Strumenti di valutazione della personalità (3/13): Sistemi diagnostici nosografico-descrittivi

Alla fine del XIX, nella psicologia clinica la classificazione di Kraepelin assume un'importanza particolare dato che la malattia mentale entra nella medicina.
Kraepelin crede nell'eziologia organica del disturbo, pur sostenendo la necessità di un'attenta analisi del comportamento del paziente in modo da capirne il quadro clinico.
Questo sistema classificatorio però si rivela poco flessibile e parzialmente adeguato alla realtà clinica dei pazienti.
Inoltre in questo periodo ad un estremo si collocano i sostenitori della tassonomia, i quali ricercano un possibile razionale tra diagnosi e teoria della tecnica terapeutica e all'altro estremo si collocano quelli che attribuiscono alla classificazione un valore limitato, ritenendola di scarsa utilità per il trattamento dei disturbi.

Dalla prima alla seconda guerra mondiale
Durante la prima guerra mondiale si rivolge soprattutto l'attenzione ai pazienti adulti, in prevalenza reduci di guerra.
Inizia un progressivo e lento processo di demedicalizzazione del disturbo psichico e viene messo in discussione il modello organico genetico ed in questo periodo l'interesse per la tassonomia è in mano agli psichiatri.
Nasce la Standard classified nomenclature of diseases (USA, 1933) per cercare di ovviare all'esistenza di troppi sistemi classificatori, ma non incontra il favore dei clinici questo sistema.
La situazione europea è analoga a quella americana, gli psichiatri impegnati nella ricerca lottano per avere una classificazione, mentre i clinici manifestano scarso entusiasmo in merito.

La seconda guerra mondiale e la ricerca di una classificazione internazionale
Nel 1948 il WHO pubblica la VI edizione del manuale of the international statistical classification of diseases, injuries and causes of death (ICD-6), che per la prima volta include la classificazione dei disturbi psichici (però non vengono classificate la demenza, i disturbi dell'adattamento e molti disturbi della personalità).
Durante la seconda guerra mondiale, la mancanza di una denominazione adeguata diviene il principale ostacolo alla classificazione, per cui gli organismi più direttamente impegnati con le nuove patologie sviluppano nomenclature alternative e questo produce molta confusione.
Nel 1952 arriva un nuovo sistema di classificazione, il DSM-I, mentre nel 1968 esce l'ICD-8, con il quale il DSM-II cercherà un criterio di uniformità.
Contemporaneamente, il modello organocentrico diventa biomedico ed è affiancato dai modelli psico e sociogenetico, inoltre i vari cambiamenti nella concezione del disturbo psichico si riflettono nella nuova classificazione.

La necessità di un paradigma scientifico
Tra il 1950 ed il 1970 si registrano cambiamenti importanti: c'è la scoperta di nuovi farmaci, il rinnovo della legislazione per il trattamento ausiliare, la nascita di strutture intermedie e la comparsa di nuove forme di psicoterapia.
Si pone l'accento sull'importanza della validazione empirica delle diagnosi psichiatriche, che avviene tramite un processo di 5 fasi: accurata descrizione clinica, ricerche di laboratorio, distinzione rispetto ad altri disturbi contigui, follow up e ricerche familiari.
Questo nuovo orientamento si basa sugli assunti della psicometria psicologica, con l'analisi della validità e dell'attendibilità.

I criteri di Feighner e i Research Diagnostic Criteria
I neo-kraepeliani (1987) hanno un orientamento biologico e praticano la ricerca con scientificità oggettiva.
Le idee dei neo-kraepeliani sono:

la psichiatria è una branca della medicina
la psichiatria dovrebbe avvalersi di tutte le metodologie scientifiche moderne ed un sistema classificatorio è indispensabile per la comprensione della psicopatologia
la psichiatria si occupa delle persone malate
esiste un confine netto tra normalità e patologia
le malattie mentali non sono dei miti (esistono molte malattie mentali)
l'attenzioni degli psichiatri deve essere rivolta soprattutto agli aspetti biologici della malattia mentale
bisogna avere una precisa e mirata preoccupazione per la diagnosi e la classificazione
i criteri diagnostici devono essere codificati e deve esistere un'area di ricerca che permetta la loro validazione con tecniche diverse
gli sforzi delle ricerche per aumentare la validità e l'attendibilità, devono avvalersi di tecniche statistiche

In questo contesto la diagnosi assume un'importanza fondamentale: se si ha a disposizione un sistema tassonomico adeguato, è possibile identificare la malattia.
Il sistema diagnostico proposto è di tipo nosografico-descrittivo categoriale e basato su criteri diagnostici (Feighner Criteria) che permettono di rilevare i sintomi ricorrendo ad un livello d'inferenza minimo.
Questi criteri verranno modificati prendendo il nome di Research Diagnostic Criteria ed alcuni finiranno anche nel DSM-III.
I limiti di questo sistema sono che, tanto più i criteri di inclusione/esclusione diventano specifici e tanto maggiore è il rischio di esclusione dalla classe diagnostica.

Dal DSM-III al DSM-IV

I DSM sono creati sulla base del consenso degli esperti, impongono un nuovo paradigma, propongono un approccio ateorico, si avvalgono di un sistema multiassiale, si fondano sul presupposto che i disturbi psichici siano entità discrete, usano criteri diagnostici d'inclusione e di esclusione e sono costruiti ai fini di una maggiore validità ed attendibilità diagnostica.

Approccio ateorico
L'introduzione di teorie eziologiche costituirebbe un un ostacolo all'uso del manuale da parte di operatori con diverso indirizzo, inoltre si pensa che una definizione del disturbo poco inferenziale riduca il bias teorico.
Tuttavia non è possibile in realtà pensare ad una ateoreticità di un sistema classificatorio, ma è indubbio che alla base della creazione del DSM ci sia il desiderio di evitare teorie e ridurre inferenze.
La mancanza di un orientamento teorico implica cmq il rischio di collezionare concetti poco rilevanti e quindi con ridotta capacità discriminante.
Il DSM è multiassiale e nello specifico è diviso in 5 assi:

Disturbi clinici. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica
Disturbi di personalità. Ritardo mentale
Condizioni mediche generali
Problemi psicosociali e ambientali
Valutazione globale del funzionamento

I primi 3 assi sono categoriali, gli altri 2 sono dimensionali.
Un sistema multiassiale fornisce un utile schema per organizzare e comunicare l'informazione clinica, per cogliere la complessità delle situazioni cliniche e per descrivere l'eterogeneità degli individui che si presentano con la stessa diagnosi.

Disturbi psichici come entità discrete: alcuni autori sostengono che sarebbe opportuna una verifica che ulilizzasse i metodi della tassonomia numerica o l'analisi dei cluster.
Criteri d'inclusione ed esclusione: ogni criterio dovrebbe riflettere una caratteristica specifica del disturbo ed avere un potere discriminante rispetto ai disturbi simili, ma spesso in realtà questo non avviene.
Validità ed attendibilità diagnostica: Uno degli obiettivi del DSM è quello di ottenere una validità ed attendibilità diagnostica superiore a quella dei precedenti sistemi, trovando un adeguato equilibrio tra attendibilità e validità, e tra sensibilità e specificità.

DSM-IV
Il DSM-IV è stato creato frettolosamente e nel momento sbagliato, e ci sono diverse argomentazioni contro la sua pubblicazione.
Nel 1992 compare l'ICD-10, seguito anche lui da diverse critiche, probabilmente perchè c'è sempre un prezzo da pagare per il cambiamento, i clinici devono imparare nuovi criteri, i ricercatori devono ri-diagnosticare tutti i casi o doversi trovare a lavorare con criteri ormai superati, ed il cambiamento quando è rapido riduce la fiducia nel sistema diagnostico stesso.

Per quanto riguarda i cambiamenti, sono stati proposti 3 nuovi assi relativi al funzionamento difensivo, relazionale e a quello sociale e lavorativo.
La scala del funzionamento difensivo prevede che il clinico indichi fino a 7 meccanismi di difesa specifici, partendo da quello rilevante ed identificando il livello difensivo predominante, osservabile nel paziente al momento della valutazione.
I livelli difensivi sono:

alto livello adattivo
livello delle inibizioni mentali
livello di lieve distorsione dell'immagine
livello del disconoscimento
livello grave di distorsione dell'immagine
livello dell'azione
livello della sregolatezza difensiva

La scala di valutazione globale del funzionameto relazionale (VGFR) come per quanto accade con l'asse V, permette di stimare il grado in cui una famiglia o un'altra unità sociale soddisfino i bisogni affettivi o strumentali dei suoi membri, nelle aree relative alla risoluzione dei problemi, all'organizzazione e all'atmosfera emozionale.
Sono previsti 5 livelli di funzionamento e la possibilità di indicare se le informazioni raccolte sono sufficienti.
La scala di valutazione del funzionamento sociale e lavorativo (SVFSL) si differenzia dalla scala del funzionamento globale (VGF) perchè è focalizzata sul funzionamento sociale e occupazionale e non tiene direttamente conto della gravità della sintomatologia psichica del soggetto.
La SVFSL valuta anche se la compromissione del funzionamento sociale e lavorativo sia imputabile ad una condizione medica generale, e la valutazione avviene su un continuum da 1 a 100.

Verso il DSM-V
Il DSM-IV-TR è stato pubblicato nel 2000 e gli aggiornamenti riguardano le caratteristiche associate, cultura, età, caratteristiche di genere, prevalenza, decorso e pattern familiari dei disturbi mentali.
Per quanto riguarda il DSM-V, si pensa anche di modificare il sistema a 5 assi, aggiungendo il temperamento e le dimensioni di personalità all'asse 2, gli imaging markers significativi nell'asse 3, le esperienze traumatiche precoci nell'asse 4 e la SFVSL nell'asse 5.
Potrebbero poi esserci assi addizionali: asse neuroevolutivo, asse genetico, asse farmacologico, asse culturale.
Sembra dunque che l'interesse per l'eziologia sia stato recuperato e valorizzato, inoltre l'interesse per le moderne tecniche di neuroimmaging e per i vari markers bilogici non deve andare a scapito delle influenze ambientali, tutto deve essere preso in considerazione.

L'asse V di J.A. Kennedy
L'asse di Kennedy è uno strumento alternativo alla VGF che propone una valutazione rapida del funzionamento globale del soggetto che è composto da 7 sottoscale:

deficit psicologico
abilità sociali
manifestazioni di aggressività
attività di vita quotidiana e abilità professionali
abuso di sostanze
deficit medico-sanitari
disturbi aggiuntivi

Ogni scala presenta un punteggio tra 5 e 100.