Psicopatologia (8/25): Il paziente borderline

Il disturbo borderline di personalità inizialmente era considerato come la schizofrenia, ma poi i vari studi smentirono questa cosa.
Secondo Grinker, il paziente borderline è caratterizzato da: rabbia come affetto principale o esclusivo, difficoltà nelle relazioni interpersonali, assenza di una consistente identità del Sé, depressione pervasiva.

Le caratteristiche discriminanti del disturbo borderline sono:

pensiero quasi-psicotico
automutilazioni
manipolatori tentativi di suicidio
paure di essere abbandonati, fagocitati, annichiliti
severità, indulgenza
regressioni terapeutiche
difficoltà controtrasferali

I pazienti borderline si consumano nel tentativo di stabilire relazioni diadiche esclusive in cui non vi sia alcun rischio di abbandono, da un lato iniziano a temere di finire fagocitati dall'altro e di perdere la propria identità, dall'altro hanno un'angoscia quasi panico per l'idea di poter essere abbandonati in qualsiasi momento.
Hanno la speranza di venire salvati dalla persona a cui sono attaccati, sono comuni percezioni quasi-deliranti di abbandoni da parte di figure amate e quando i pazienti si legano ai loro terapeuti possono verificarsi regressioni psicotiche transferali.

I criteri di Kernberg per l'organizzazione borderline di personalità sono:

Manifestazioni non specifiche di debolezza dell'Io
- mancanza di tolleranza all'angoscia
- mancanza di controllo degli impulsi
- mancanza di canali sublimatori evoluti
Scivolamento verso processi di pensiero primario
Operazioni difensive specifiche caratteristiche dell'organizzazione borderline di personalità
- scissione
- idealizzazione primaria
- forme primitive di proiezione, identificazione proiettiva
- diniego
- onnipotenza e svalutazione
Relazioni d'oggetto patologiche interiorizzate

I pazienti borderline dividono le persone in tutti buoni o tutti cattivi, facendo oscillare le persone da una rappresentazione ad un'altra (tramite oscillazione e svalutazione), e nel borderline inoltre, ci sono rappresentazione di sé contraddittorie.
Secondo Kernberg, i pazienti narcisistici, antisociali, schizoidi, paranoidi, infantili e ciclotimici, sono tutti caratterizzati da una sottostante organizzazione borderline di personalità.

Caratteristiche demografiche e decorso della malattia

Il 3/4 dei pazienti borderline sono donne e questo disturbo è il più diagnosticato tra quelli dell'asse II, inoltre questi pazienti mantengono col passare del tempo una sintomatologia costante, non scivolano di solito in altre patologie.
Questo disturbo si manifesta principalmente in tarda adolescenza e nella prima età adulta ed è difficile da curare, non si hanno di solito miglioramenti se non dopo 5 o 6 anni di terapia, tuttavia entro i 10 anni si possono avere buoni risultati.

I criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo borderline sono:

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e dell'umore ed una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, comprendenti uno o più dei seguenti elementi:
1. disperati sforzi di evitare un reale o immaginario abbandono
2. un quadro di relazioni interpersonali instabili ed intense, caratterizzate dall'alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione
3. alterazione dell'identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili
4. impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, tipo: spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate
5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante
6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore
7. sentimenti cronici di vuoto
8. rabbia immotivata ed intensa o difficoltà a controllare la rabbia
9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress

Comprensione psicodinamica

Secondo Kernberg i pazienti borderline superano la fase simbiotica descritta dalla Mahler, tanto da poter distinguere con chiarezza il sé dall'oggetto, per fermarsi però alla fase di separazione-individuazione.
Questi pazienti possono essere visti come persone che rivivono continuamente una crisi infantile precoce in cui temono che i tentativi di separarsi dalla madre provocheranno la sua scomparsa, sono incapaci di tollerare periodi di solitudine e hanno paura di venire abbandonati dalle figure significative per loro (angoscia da separazione).
A questi pazienti manca la costanza d'oggetto, sono eccessivamente aggressivi oralmente da piccoli, quindi non riescono ad integrare le immagini buone e le cattive, pensano che l'eccessiva cattiveria distruggerà ogni cosa buona in sé e negli altri.
Secondo Masterson e Rinsley, il bambino riceve il messaggio dalla madre che crescendo perderà l'amore e il sostegno materno.
La parte oggettuale materna è cattiva e critica (autori poi accusati di aver colpevolizzato la madre), mentre la rappresentazione della parte di sé è quella di un bambino cattivo colpevole e sgradevole, e questa fissazione da solo 2 scelte: ci si può sentire abbandonati e cattivi, oppure come Peter Pan ci si può sentire buoni solo attraverso il diniego della realtà e non crescendo mai.
Secondo Adler, la causa di questo disturbo è basata sul modello del deficit o dell'insufficienza, dove l'incapacità di sviluppare un oggetto interno contenente-confortante è causato dalla funzione materna inconsistente o insufficiente, quindi questi pazienti sono alla ricerca di funzioni di oggetto-Sé provenienti da figure esterne, a causa dell'assenza di introietti supportivi.
Il bambino normale è di solito capace di costruirsi un'immagine interna della figura materna anche in sua assenza, mentre il borderline ha questa capacità di memoria evocativa scarsamente sviluppata.
La mancanza di oggetto interno contenente-confortante porta a sentimenti di vuoto e a tendenze depressive, e in mancanza di risposte da parte di persone significative che funzionano da oggetto Sé, gli individui borderline hanno risorse interne inadeguate a sostenerli e tendono alla frammentazione del Sé.

Ricerca empirica ed eziologica
Queste interpretazioni psicodinamiche sono state molto criticate, la stessa Mahler mise in dubbio l'esistenza di una relazione definita e lineare tra i disturbi in una sottofase della separazione-individuazione e le successive manifestazioni di psicopatologia dell'adulto, inoltre diversi studi confermano che entrambi i genitori possono trascurare il figlio e non solo la madre.
Quindi l'ipercoinvolgimento materno nel ruolo della nascita di questo disturbo è stato ridimensionato dalle successive ricerche, mentre un fattore a rischio più importante emerso da questi studi è la trascuratezza, è stata infatti rilevata la prevalenza di perdite e separazioni precoci nelle storie infantili di questi pazienti.
L'abuso sessuale infantile sembra essere un importante fattore eziologico in circa il 60% dei pazienti borderline e circa il 25% di questi pazienti ha una storia di incesto genitore-figlio, tuttavia va precisato che l'abuso sessuale non è né necessario né sufficiente per l'insorgenza di questo disturbo.
Cloninger ha elaborato un modello psicobiologico della personalità che comprende 4 dimensioni del temperamento (ricerca delle novità, evitamento del danno, dipendenza dalla gratificazione, tenacia) e 3 dimensioni del carattere (autodeterminazione, cooperatività, autotrascendenza).
In base a questo modello, circa il 50% della personalità può essere attribuito al temperamento, fortemente influenzato da variabili genetiche, ed il restante 50% al carattere, ampiamente determinato da variabili ambientali.
In generale, i pazienti borderline sono impulsivi, arrabbiati e molto ansiosi.
Secondo Figueroa e Silk i traumi possono portare ad una diminuzione del livello di serotonina, la quale serve ad inibire il comportamento, e quindi la sua carenza in questi pazienti è un indizio rilevante per spiegare i loro comportamenti aggressivi.
Sembra inoltre che questo disturbo possa essere di tipo ereditario (ma non ci sono prove certe).
L'eziologia di questo disturbo è multifattoriale, e secondo Zanarini e Frankenburg, i 3 fattori principali sono: un ambiente familiare traumatico e caotico, un temperamento costituzionalmente vulnerabile, eventi scatenanti vari (abusi sessuali, andare a vivere da soli, ecc...).
Le ricerche cmq hanno rilevato forti correlazioni tra temi di separazione-individuazione e disturbo borderline.

Relazione con i disturbi affettivi

Uno studio di follow-up a lungo termine ha riscontrato una sovrapposizione del 69% tra il disturbo affettivo maggiore e quello borderline, mentre un altro studio ha rilevato una prevalenza di depressione maggiore nel corso della vita pari all'80% sia in pazienti distimici che borderline.
La maggior parte delle ricerche indica che la comorbilità tra disturbo affettivo maggiore e disturbo borderline non è specifica, e che una depressione maggiore è presente con frequenza uguale o superiore anche in pazienti affetti da altri disturbi di personalità, quindi il disturbo borderline non sembra essere una variante del disturbo affettivo.
Altre ricerche invece confermano la poca attinenza del disturbo borderline con la schizofrenia.
I farmaci sembrano efficaci per il trattamento delle variabili del temperamento (SSRI per la riduzione della rabbia), mentre la psicoterapia si occupa del carattere.
I farmaci da soli non bastano e vanno quindi integrati con la psicoterapia, e nel caso alcuni pazienti non rispondano ai farmaci classici, Soloff ha creato degli algoritmi basati su gruppi di sintomi bersaglio per individuare il trattamento farmacologico più opportuno.