Psicopatologia (7/25): Paziente paranoide, schizoide e schizotipico

Disturbo paranoide di personalità

Il pensiero paranoide non è di per sé patologico, mentre il disturbo paranoide di personalità è invece un'entità patologica distinta, indipendente da fattori culturali, che non si costituisce come una fase transitoria prodotta in connessione con dinamiche gruppali, dove ciò che lo caratterizza è uno stile pervasivo di pensare, di sentire e relazionarsi agli altri particolarmente rigido ed invariante (questi individui vivono all'interno della posizione schizoparanoide).
Perchè si abbia questo disturbo, le credenze sospettose del paziente non devono arrivare ad essere deliranti e devono essere presenti indipendentemente da una diagnosi di psicosi sull'asse I come schizofrenia o disturbo delirante.
Le caratteristiche chiave del disturbo paranoide sono egosintoniche, ed i criteri diagnostici del DSM-IV per questo disturbo sono:

Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, aventi 4 o più di questi elementi:
- sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, ingannato o danneggiato
- dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o colleghi
- è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano esser usate contro di lui
- nota significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli
- porta costantemente rancore, non perdona
- percepisce attacchi al proprio ruolo, alla reputazione ed è pronto a reagire con rabbia
- sospetta spesso senza giustificazione della fedeltà del coniuge o del partner
non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell'umore con manifestazioni psicotiche, o di un altro disturbo psicotico, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale

Questi pazienti sono spesso costretti alla terapia dai familiari e colleghi che sono stanchi delle loro continue accuse e rimostranze, e anche quando ci vanno di spontanea volontà ci vanno non consapevoli del loro disturbo, ma parlando dei problemi che gli creano gli altri, accusandoli di varie colpe inesistenti.
Il paziente paranoide è incapace di rilassarsi, analizza sempre l'ambiente alla ricerca di particolari insoliti, e cmq il pensiero di questi pazienti non è delirante come quello dello schizofrenico paranoide, la realtà in sé non è distorta, lo è invece il significato di realtà come essa appare.
Il paranoico è spesso riservato e guardingo e quindi spesso è difficile fare una diagnosi.

Comprensione psicodinamica
Il meccanismo di difesa principale di questo disturbo è la scissione, i sentimenti d'amore ed odio verso lo stesso oggetto vengono separati l'uno dall'altro ed ogni movimento di integrazione crea ansia intollerabile per paura di danneggiare il sentimento buono con il cattivo, quindi per sopravvivere l'individuo scinde e proietta la parte cattiva all'esterno, e se un paranoide è costretto a reintroiettare ciò che è stato proiettato, l'accresciuta tensione interna produrrà un incremento della rigidità e delle difese.
Nessuna relazione di questi pazienti è percepita come duratura nel tempo, si ha solo la percezione del momento, si pensa che l'altro prima o poi tradirà, si ha la convinzione che il mondo è popolato da individui bugiardi e inaffidabili, e ad esempio, basta che un terapeuta che ha lavorato molto con un paziente faccia un passo falso, che tutto crolli e venga percepito come traditore smascherato.
Quando i pazienti sviluppano un Sé mediatore in grado di interpretare accuratamente e di pensare simbolicamente in termini di "come sé", allora essi hanno raggiunto la posizione depressiva.
Due meccanismi chiave di questo disturbo sono la proiezione (sostituisce una minaccia interna con una esterna) e l'identificazione proiettiva (proietta all'esterno per controllare gli altri, bisogno di controllo dovuto ad una scarsa stima di sé).
Questi pazienti si sentono spesso inferiori, deboli ed incapaci e il senso di grandiosità e particolarità di questi pazienti può essere visto come una difesa compensatoria che risolleva dai sentimenti di inferiorità.
La bassa stima di sé induce questi individui a sviluppare uno spiccato senso di adattamento rispetto alle tematiche del ceto sociale e del potere (hanno paura che le autorità li umilino), temono che chi cerca di stabilire un rapporto stretto con loro stia cercando segretamente di sopraffarli.
Quindi questi pazienti hanno una visione di sé grandiosa ed una opposta inferiore, ed esternamente appaiono arroganti, esigenti, moralisti, diffidenti, irrequieti, mentre all'interno sono spaventati, timidi, sensibili, ingenui, dubbiosi.
Siccome non sono in grado di mantenere un legame d'amore con una rappresentazione oggettuale interna, sono convinti che le relazioni d'amore siano pericolose ed instabili, inoltre nelle loro relazioni impongono richieste radicali, dove secondo loro la persona o li pensa continuamente o non li pensa mai.

Prevenzione della violenza
I pazienti paranoidi possono diventare violenti, ed i principi di prevenzione alla violenza sono:

Fare tutto il possibile per aiutare il paziente a salvare la faccia
Evitare di accrescere ulteriormente la sospettosità
Aiutare il paziente a mantenere un senso di controllo
Incoraggiare sempre questi pazienti a verbalizzare piuttosto che ad agire la rabbia
Offrire sempre ambienti di ampio respiro
Essere attenti al proprio controtransfert nel trattare con pazienti potenzialmente violenti

Disturbo schizoide e schizotipico di personalità

Questi disturbi sono una variante genetica della schizofrenia, caratterizzati da un esame di realtà più o meno conservato, disturbi nelle relazioni e lievi disturbi del pensiero.
Il pensiero magico, la sospettosità o ideazione paranoide e l'isolamento sociale presenti nel disturbo schizotipico di personalità indicano che fa parte dello spettro della schizofrenia.
I criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo schizoide di personalità (Asse II) sono:

una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive, in contesti interpersonali , che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro o più dei seguenti elementi:
- non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia
- quasi sempre sceglie attività solitarie
- dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un'altra persona
- prova piacere in poche o nessuna attività
- non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado
- sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri
- mostra freddezza emotiva, distacco o affertività appiattita
non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell'umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo pervasivo dello sviluppo, e non è dovuto ad effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale

I criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo schizotipico di personalità (Asse II) sono:

una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in una varietà di contesti, con almeno 5 dei seguenti elementi:
- idee di riferimento
- credenze strane o pensiero magico
- esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee
- pensiero e linguaggio strani
- sospettosità o ideazione paranoide
- affettività inappropriata o coartata
- comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari
- nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti del primo grado
- eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l'aumento della familiarità, e tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo
non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell'umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo pervasivo dello sviluppo

Comprensione psicodinamica
Questi pazienti vivono spesso ai margini della società, vengono visti come strambi, disadattati, pazzi, e sono spesso i familiari esausti a mandarli in cura.
Hanno spesso manifestazioni contraddittorie, sono manifestamente distaccati, autosufficienti, distratti, ma segretamente sensibili, attenti, creativi.
Questa polarità è una manifestazione di una scissione o frammentazione del Sé in diverse rappresentazioni di sé che rimangono non integrate, si ha quindi una diffusione di identità.
Questi pazienti nutrono sentimenti e passioni verso gli altri, ma sono congelati sul piano evolutivo ad un precoce stadio di relazione, sembra che vogliono rimanere isolati perchè convinti che il loro fallimento nel ricevere ciò di cui avevano bisogno dalla madre, siano estesi anche a tutte le altre relazioni (ovvero pensano di fallire anche con gli altri).
Secondo Balint in questi pazienti c'è un difetto fondamentale nella capacità di relazionarsi, causato da una significativa inadeguatezza delle cure materne ricevute in infanzia, mentre Fairbairn considera questo ritiro come una difesa contro un conflitto tra desiderio di entrare in relazione con gli altri e la paura che il proprio bisogno di loro possa danneggiarli (fantasia di cappuccetto rosso).
I bambini possono proiettare la propria avidità nella madre e viverla come divoratrice e pericolosa, in modo da temere sia di divorare che di essere divorati, quindi tutte le relazioni sono vissute come pericolose e quindi da evitare, e si ha il compromesso schizoide quando il paziente solo si aggrappa agli altri e contemporaneamente li respinge.
Questi pazienti vivono costantemente con la paura dell'abbandono, della persecuzione e della disintegrazione, e l'amore viene visto come fusione con l'altro e perdita della propria identità.
Secondo Winnicott i periodi di astinenza ed isolamento possono aiutare gli individui schizoidi a entrare in contatto con il Sé sequestrato, così che questo può essere integrato con le altre rappresentazioni di sé.
I pazienti schizoidi non hanno buone rappresentazioni di sé e dell'oggetto, quindi per avere le relazioni si affidano a fantasie di onnipotenza, e spesso provano vergogna per queste fantasie e non le ammettono col terapeuta molto facilmente.