Psicopatologia (6/25): Disturbi d'ansia

Freud vedeva l'ansia come il risultato di un conflitto psichico tra desideri inconsci sessuali o aggressivi provenienti dall'Es e le corrispondenti minacce di punizione da parte del Super-io.
Freud concettualizzò l'ansia sia come una manifestazione sintomatica di un conflitto nevrotico sia come un segnale adattivo per allontanare la consapevolezza di tale conflitto.
Oggi si distinguono 3 categorie d'ansia: disturbi d'ansia, disturbi somatoformi, disturbi dissociativi, e i clinici pensano all'ansia come una malattia piuttosto che come ad un sintomo di un conflitto inconscio.
L'ansia può essere collegata ad una paura cosciente, accettabile, che maschera una preoccupazione più profonda e meno accettabile, ed il compito del clinico psicodinamico è quello di comprendere le origini inconsce dell'ansia.

La gerarchia evolutiva dell'ansia è la seguente:

Ansia superegoica
Angoscia di castrazione
Paura di perdere l'amore
Paura di perdere l'oggetto, ansia da separazione
Angoscia persecutoria
Angoscia di disintegrazione

L'ansia è cmq spesso multideterminata da tematiche derivanti da una varietà di livelli evolutivi, i quali non vengono superati definitivamente, ma l'ansia di un certo livello può essere riattivata in qualsiasi momento a causa di qualche situazione traumatica.
Alcune ricerche genetiche hanno dimostrato che alcuni individui con una versione più corta del gene coinvolto nel trasporto della serotonina possono avere una maggiore ansia.
E' però anche vero che preoccuparsi di ciò che accadrà può portare ad un pensiero molto creativo e che le soluzioni dei problemi sono il prodotto di una preoccupazione, dunque si distingue in ansia primaria (che ha un effetto disorganizzante per il paziente) e in ansia segnale (che può essere adattiva), quindi l'ansia può essere adattiva e non adattiva.
Diversi studi dimostrano che i pazienti hanno due o più disturbi d'ansia, piuttosto che la forma pura di una specifica entità diagnostica.

Alcuni disturbi d'ansia del DSM-IV sono:

Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive.
Il Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.
Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una droga di abuso, di un farmaco o dell’esposizione ad una tossina.
Il Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato viene incluso per la codificazione di disturbi con ansia o evitamento fobico rilevanti che non soddisfano i criteri per nessun specifico Disturbo d’Ansia definito in questa sezione (o sintomi di ansia a proposito dei quali sono disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

Disturbo da attacchi di panico

Gli attacchi di panico durano generalmente solo pochi minuti, ma causano al paziente molta angoscia, comportano sintomi fisiologici (soffocamento, vertigini, sudorazione, tremore, tachicardia) e spesso causano una sensazione di morte imminente.
La maggior parte dei pazienti con disturbo da attacchi di panico soffre anche di agorafobia e questi pazienti sviluppano spesso ansia anticipatoria.
C'è sicuramente il coinvolgimento di fattori neurofisiologici in questo tipo di disturbo, ma nessuno di questi fattori riesce a spiegare cosa scaturisce questi attacchi e sicuramente anche i fattori psicologici sono importanti.
Tra le cause scatenanti più comuni ci sono la perdita di figure significanti, cambiamenti nelle aspettative lavorative, la percezione di genitori minacciosi, critici, esigenti, e questi pazienti hanno difficoltà a contenere rabbia e aggressività, quindi si può dire che lo stress e gli eventi stressanti sono tra i fattori di rischio per questo disturbo.
Ci sono casi in cui si ha la caratteristica temperamentale della paura di ciò che non è noto, quindi delle novità, e anche il tipo di attaccamento sviluppato è indicativo (attaccamento preoccupato, ansia da separazione, ansia da troppo attaccamento, comportamento ipercontrollato per evitare queste ansie).
Quindi nell'eziologia del disturbo da attacchi di panico possono essere implicati diversi fattori, tra cui il significato inconscio degli eventi, mentre la patogenesi può coinvolgere le componenti neurofisiologiche attivate dalle relazioni psicologiche a tali eventi, quindi esiste una variabile psicologica in grado di mediare tra eventi esterni e inizio dell'attacco di panico.
Ci sono pazienti che soffrono di una costanza d'oggetto scarsamente sviluppata che addirittura soffrono se non sentono lo psicoterapeuta quando ci sono le ferie (esempio dello psicoterapeuta che con la sola voce nella segreteria rasserena il paziente, che se non lo sente prende lo psicofarmaco, che esercita in lui lo stesso identico effetto calmante).
In molti casi ci sono fantasie di rabbia incontrollabile, e le difese usate di solito dai pazienti con disturbi di attacco di panico sono: formazione reattiva, annullamento reattivo, somatizzazione ed esternalizzazione.
Gli psicoterapeuti quindi possono aver bisogno di aiutare i pazienti a diventare consapevoli della loro ansia riguardo all'espressione della rabbia e al bisogno correlato di difendersi da questa emozione, e quando c'è la somatizzazione, l'attenzione del paziente è focalizzata su fenomeni fisici piuttosto che su cause o significati psicologici.
I pazienti con disturbo da attacchi di panico necessitano spesso di una combinazione di terapia farmacologica e psicoterapia, inoltre i ricercatori affermano che una terapia dinamica breve può servire a ridurre la vulnerabilità psicosociale correlata con il disturbo da attacchi di panico.
A volte la terapia dinamica può servire anche solo per convincere i pazienti a continuare ad usare i farmaci, che in alcuni casi causano effetti collaterali indesiderati.

Attacchi di panico

Respiro corto
Palpitazioni
Dolore al petto
Senso di svenimento
Vertigine
Sbandamento
Parestesie
Vampate di caldo e freddo
Sudorazioni
Tremori
Senso di irrealtà
Paura di morire
Paura d’impazzire
Paura di perdere il controllo

Criteri diagnostici DSM-IV per Disturbo di Panico Senza Agorafobia

Entrambi 1) e 2):
1)Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti
2)almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:
a)preoccupazione persistente di avere altri attacchi
b)preoccupazione a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”)
c)significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.
Assenza di Agorafobia
Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo)
Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale, Fobia Specifica, Disturbo Post-traumatico da Stress o Disturbo d’Ansia di Separazione.

Fobie

Distinguiamo in 3 categorie principali di fobie: agorafobia, fobia specifica, fobia sociale.
Le fobie possono causare l'attuazione di meccanismi di difesa come lo spostamento, la proiezione e l'evitamento, soprattutto quest'ultima è usata da chi soffre di fobie, come nel caso di un paziente che evitava di parlare in pubblico perchè non sapeva che in realtà aveva paura di dire il suo nome e rievocare così la figura del padre.
Questo tipo di comportamenti diventa deficitario quando crea problemi con il lavoro e le relazioni sociali.
Tra i fattori scatenanti delle fobie c'è la morte di un familiare e la separazione, ma anche essere esposti a genitori ansiosi può essere predisponente, a causa dell'interiorizzazione e della proiezione in altre persone che ne causa l'evitamento.
Alcuni pazienti sono resistenti al trattamento proprio per paura di essere giudicati, e a volte, a causa dell'elevata comorbolità della fobia sociale, essa può essere diagnosticata quando i pazienti si rivolgono al terapeuta per altro, perchè normalmente avrebbero paura di ammettere certe fobie.
Una valutazione diagnostica e una terapia adeguate delle fobie devono includere un'attenta valutazione di come la fobia s'inserisce nella rete di relazioni del paziente (esempio del marito che si oppone alla cura della moglie agorafobica perchè la vuole in casa e la terapia causa crisi di coppia).

Criteri diagnostici DSM-IV per Fobia Specifica

Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue)
L’esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione
La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole
La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio
L'evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.
Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.
L’ansia, gli Attacchi di Panico o l’evitamento fobico associati con l’oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale.

Specificare il tipo: animali, ambiente naturale, sangue-iniezioni-ferite, situazionale, altro tipo

Criteri diagnostici DSM-IV per Fobia Sociale

Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L’individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante.
L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l’ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione.
La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole
Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio.
L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia.
Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.
La paura o l’evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale).
Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell’Anoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa.

L’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico è caratterizzata dalla presenza di Agorafobia e di sintomi tipo panico senza anamnesi di Attacchi di Panico inaspettati.
L’Agorafobia è l’ansia o l’evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi tipo panico.

Disturbo ossessivo-compulsivo

Le lamentele di questi pazienti possono rientrare in 5 categorie principali: rituali che comportano verifiche, rituali che comportano la pulizia, pensieri ossessivi non accompagnati da compulsioni, lentezza ossessiva, rituali misti.
Diversi studi hanno dimostrato che esiste una base biologica del disturbo, anche se la risposta farmacologica non fornisce cmq una soluzione definitiva ai problemi della eziologia e della patogenesi, e cmq, questo disturbo può essere scatenato da stressor ambientali.
La combinazione di SSRI e terapia comportamentale sembra essere l'approccio ottimale per questo tipo di disturbo, anche se le strategie psicodinamiche possono essere utili in molte situazioni, dato che molti pazienti sembrano aggrapparsi ai loro sintomi, resistendo al trattamento (e la psicodinamica è fatta apposta per vincere le resistenze del paziente, come nel caso del paziente che non voleva prendere farmaci perchè ogni strategia di successo era vista una minaccia alla dipendenza dalla madre, e dove solo la psicodinamica riuscì a proporre una cura alternativa che sblocco il paziente facendogli prendere di nuovo i farmaci).
Esistono anche casi in cui sono i familiari ad adattarsi al comportamento patogeno del paziente, per quieto vivere, per ridurgli l'ansia.

Criteri diagnostici DSM per Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Ossessioni o compulsioni:
- Ossessioni
  1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati
  2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale
  3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni
  4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero)
- Compulsioni
  1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente
  2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi
In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli.
Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno) o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attività o relazioni sociali usuali.
Se è presente un altro disturbo in Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell’Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo o Ricorrente).
Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

Disturbo post-traumatico da stress

L'evento scatenante di questo disturbo è l'improvvisa morte di una persona cara, seguita (da lontano) dallo stupro, l'aggressione, la violenza, la guerra.
Le vittime del trauma oscillano tra il diniego dell'evento e la sua ripetizione compulsiva attraverso flashback o incubi.
Mentre un tempo si pensava che la gravità della sintomatologia fosse direttamente proporzionale alla gravita dello stressor, recenti ricerche hanno dimostrato che non è così (esempio degli ustionati lievi più scioccati di quelli gravi) e che in realtà conta molto dai fattori soggettivi.
Perchè si abbia questo disturbo devono esser soddisfatte le seguenti condizioni: la persona ha vissuto, è stata testimone o ha affrontato uno o più eventi che riguardano morte, sia essa reale o temuta, un grave danno o una minaccia per l'integrità fisica propria o altrui; la risposta della persona è caratterizzata da un'intensa paura, da impotenza e da orrore.
Il rischio di insorgenza di questo disturbo può essere anche associato ad una precoce separazione dai genitori, con nervosismo, con una storia familiare d'ansia e con una preesistente ansia o depressione.
Secondo Davidson e Foa, i fattori predisponenti sono: vulnerabilità genetico-costituzionale e malattie psichiatriche, esperienze negative o traumatiche nell'infanzia, certe caratteristiche di personalità (antisociali, dipendenti, paranoici, borderline), recenti stress o cambiamenti esistenziali, un sistema di supporto compromesso o inadeguato, un grave o recente abuso di alcool, la percezione che il locus di controllo sia esterno invece che interno.
Anche bassi livelli di QI possono essere un fattore di rischio e le variabili cognitive possono influenzare la capacità dell'individuo di adattarsi al trauma.
Secondo Krystal, un trauma psicologico infantile porta a un arresto dello sviluppo affettivo, mentre un trauma in età adulta porta a una regressione di tale sviluppo, ed in entrambi i casi il risultato finale è che i sopravvissuti a un trauma non possono usare gli affetti come segnali.
Nessuna terapia contro questo disturbo è totalmente soddisfacente, ma la psicoterapia dinamica sembra cmq un mezzo adeguato, dato che un grave trauma obbliga l'Io a ricorrere a difese primitive come la negazione, la minimizzazione, il diniego proiettivo, o all'uso della rabbia come difesa verso sentimenti disturbanti di vulnerabilità.
La maggior parte degli studiosi sostiene che la farmacologia è utile se associata alla psicoterapia, mentre le tecniche comportamentali sono efficaci, ma è difficile ottenere il rilassamento necessario da questi pazienti esagitati.
La psicoterapia deve cmq essere altamente personalizzata, ed un altro problema è che alcuni di questi pazienti hanno tendenze suicide, perchè tipo i reduci del Vietnam, pensano di meritarsi il male a causa di ciò che hanno fatto in guerra.
E' importante ottenere una buona alleanza diagnostica con questi pazienti e sono stati inoltre individuati diverse tipi di transfert e relativi controtransfert.

Criteri diagnostici DSM-IV per Disturbo Post-traumatico da Stress

La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:
1. la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri
2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore
L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi:
1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni.
2. sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento.
3. agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione).
4. disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico
5. reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico
Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
2. sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
3. incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4. riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative
5. sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
6. affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)
7. sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli o una normale durata della vita).
Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:
1. difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
2. irritabilità o scoppi di collera
3. difficoltà a concentrarsi
4. ipervigilanza
5. esagerate risposte di allarme
La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.
Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Disturbo acuto da stress

L'individuo che ha questo disturbo deve aver vissuto un evento che implica pericolo di morte o di gravi lesioni, a cui ha risposto con intensi sentimenti di impotenza, orrore o paura.
I sintomi indotti dall'evento devono esordire entro 4 settimane e durare un minimo di 2 giorni ed un massimo di 4 settimane.
La diagnosi di questo disturbo richiede almeno 3 dei seguenti sintomi: amnesia per importanti aspetti del trauma, depersonalizzazione, derealizzazione, diminuita consapevolezza dell'ambiente circostante, sensazione soggettiva di distacco, di intontimento o mancanza di sensibilità emozionale.

Disturbo d'ansia generalizzato

L'ansia deve essere eccessiva, difficile da controllare e per un periodo di almeno 6 mesi il numero dei giorni in cui è presente deve essere superiore al numero in cui è assente.
I pazienti sono sempre preoccupati per il futuro, per il presente, per la situazione finanziaria, per la paura di problemi ai familiari e altri aspetti della vita, e questo disturbo resta cmq tra i più controversi perchè è quello con più alta percentuale di comorbilità.
Diversi studi dimostrano l'efficacia delle tecniche comportamentali, della farmacoterapia e della psicoterapia dinamica breve, tuttavia non è bene che i pazienti ricorrano ai farmaci ogni volta che soffrono d'ansia, ci sono livelli d'ansia che devono essere accettati, inoltre con i farmaci si possono eliminare gli aspetti fisiologici dell'ansia senza però influenzare gli aspetti cognitivi della preoccupazione che permane.
Anche per questo disturbo, nella psichiatria clinica occorre adattare il trattamento al paziente, e la psichiatria psicodinamica può rappresentare il trattamento di scelta per il paziente che ha inclinazione psicologica.
Un esito positivo del trattamento può anche essere una capacità del paziente di usare l'ansia come segnale di un conflitto ricorrente che porti all'introspezione e ad un'ulteriore comprensione.