Psicologia dell'adolescenza (12/19): Valutazione clinica

La valutazione clinica considera le modalità di funzionamento psichico di un individuo, la sua capacità ad adattarsi al proprio contesto, il suo livello di benessere o sofferenza.
In adolescenza difficilmente la normalità coincide con l'assenza di sintomi, ma è in funzione dei compiti che questa fase propone, dalla cui risoluzione dipende il successivo sviluppo.
Quindi, valutare un adolescente significa considerare il modo in cui affronta i compiti evolutivi.
Tanto più i bisogni di rassicurazione e rispecchiamento sono intensi, tanto più rappresentano una minaccia per la stabilità e l'autonomia del sé.

Valutazione categoriale e dimensionale
Il più importante strumento diagnostico per la valutazione categoriale è il DSM-IV-R della American Psychiatric Association, dove i casi clinici sono definiti in base alla sintomatologia, intesa come raggruppamento di segni e di sintomi, la cui frequente co-occorrenza fa supporre una patogenesi sottostante.
Esiste anche l'International Classification of Desease (ICD) un sistema classificatorio più flessibile ma meno preciso del DSM.
Le critiche al DSM sono diverse: è insufficiente nel rilevare e descrivere la complessità di alcuni disturbi, inoltre non considera la dimensione evolutiva.
Un modello di valutazione alternativo a quello categoriale è quello dimensionale, che individua nella diversa distribuzione di alcuni tratti le differenze di personalità tra i singoli ed in questa prospettiva i disturbi sono considerati amplificazioni patologiche di alcuni di questi tratti.
Uno strumento di valutazione dimensionale molto diffuso è il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), un test di personalità efficace per la formulazione di diagnosi psichiatriche e la valutazione della gravità dei disturbi psicopatologici, che però è stato criticato perchè si adatta poco alla fase adolescenziale in cui la distribuzione dei tratti è soggetta a continui mutamenti.
Un modello che supera i limiti dei modelli categoriali e dimensionali per gli adolescenti è il modello di psicopatologia evolutiva, basato su concetti e metodologie utili alla comprensione dello sviluppo mentale e patologico infantile (ma applicabili anche ad altre fasi della vita) dove, secondo questo modello, il soggetto si confronta in ogni fase di sviluppo con diversi compiti adattivi, in una relazione dinamica con l'ambiente.
Questo modello considera la psicopatologia un fallimento nella risoluzione dei compiti evolutivi, ed identifica inoltre i fattori di rischio/vulnerabilità e i fattori protettivi.

Valutazione e diagnosi psicodinamica
La psicopatologia psicodinamica si propone di comprendere le dinamiche di funzionamento psichico attraverso un criterio strutturale, in quanto la diagnosi psicodinamica riconduce i fenomeni sintomatici a una struttura di fondo.
Per struttura si intendono gli elementi nucleari della personalità e le loro modalità d'organizzazione.
L'approccio psicodinamico considera le relazioni tra conflitti inconsci, le funzioni dell'Io, le istanze ideali, i meccanismi di difesa, le relazioni oggettuali.
La struttura di personalità presenta caratteri fisiologicamente fluidi e in trasformazione ed una valutazione psicodinamica in adolescenza non corrisponde ad una diagnosi strutturale di personalità, dato che nessuna struttura si è ancora stabilizzata, ma valuta invece come l'individuo si sta costruendo l'identità.

Bilancio evolutivo
I compiti evolutivi sono divisi in:

• fase puberale (12-14 anni): elaborazione dei cambiamenti del corpo e l'integrazione dei caratteri sessuali
• fase della seconda adolescenza (14-16): si affrontano i processi di separazione
• fase della tarda adolescenza (16-19): questioni sull'identità ed il processo di soggettivazione

Bisogna quindi stabilire se l'adolescente ha risorse sufficienti per affrontare le questioni che gli si pongono, e la consultazione ha lo scopo di promuovere un bilancio della crescita in corso, rilevando ostacoli, blocchi o conflitti evolutivi (e si può consultare sia il ragazzo che i genitori e chiunque faccia parte del suo ambiente evolutivo).

Valutazione del contesto e costruzione del progetto
Lo spazio psichico allargato dell'adolescente rende la crisi evolutiva adolescenziale difficilmente superabile con interventi clinici centrati esclusivamente sugli aspetti intrapsichici, ed è quindi importante comprendere le dinamiche di funzionamento del contesto relazionale in cui l'adolescente è inserito.
Viene quindi usata una équipe multiprofessionale che osserva l'adolescente all'interno delle sue diverse appartenenze, e la valutazione non è finalizzata alla diagnosi di un disturbo, ma alla comprensione del senso soggettivo delle scelte e dei comportamenti dell'adolescente e della loro valenza espressiva e comunicativa nei confronti dell'ambiente.

Strumenti di valutazione clinica in adolescenza
Nella valutazione clinica è possibile usare diversi strumenti: test, scale o colloqui strutturati.
La formulazione di diagnosi attraverso questionari o interviste difficilmente consente di formulare ipotesi complesse sull'organizzazione della personalità, così come la comprensione clinica del paziente attraverso colloqui clinici e test proiettivi non è abbastanza oggettiva, quindi la soluzione migliore sembra quella di integrare queste modalità di diagnosi.

Test proiettivi
Il test proiettivo è una prova clinica fatta più per comprendere che per valutare, che consente risposte libere da cui è possibile ricavare indicazioni sul funzionamento psichico del soggetto.
La prova proiettiva chiede di coniugare i contenuti manifesti della figura con i contenuti fantasmatici latenti che lo stimolo evoca, e solo l'adolescente sufficientemente sano, capace di un libero uso del proprio immaginario può farlo, mentre ad esempio gli adolescenti antisociali spesso non sanno giocare con i contenuti della propria mente e considerano mortificante la proposta dei test proiettivi, reagendo con atteggiamenti critici e svalutativi.
L'impossibilità di lasciarsi andare al gioco creativo e il non farsi coinvolgere dall'invito regressivo sono importanti indicatori diagnostici.
I test proiettivi più usati in Italia sono: Rorschach, TAT (inventare storie), Black pictures.

Scale di valutazione ed interviste diagnostiche
Scale di valutazione, questionari e interviste sono strumenti diagnostici che non richiedono l'interpretazione da parte del clinico, è però necessario che siano costruite seguendo un rigore metodologico (attendibilità e validità) e sottoposte a standardizzazione.
Si possono distinguere 3 categorie principali:

• scale di valutazione: si riferiscono ad un costrutto o a una dimensione
• questionari: è richiesto a chi compila di esprimere il grado di accordo
• interviste diagnostiche (strutturate o semistrutturate): favoriscono una raccolta organica di informazioni sugli aspetti cardine del funzionamento psichico e sul quadro clinico del paziente

Gli strumenti non proiettivi più usati nella valutazione di adolescenti sono: la scala di valutazione del funzionamento globale, il kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia (K-SADS), la diagnostic interview schedule for children (DISC-IV), la symptom checlist-90-R, l'offer self image questionnaire-R, il youth self report.
Queste scale misurano costrutti generali, mentre scale che misurano psicopatologie specifiche sono il children depression inventory e il savry.

L'intervista strutturale
L'intervista strutturale di Kernberg considera tra i fattori diagnostici fondamentali la diffusione d'identità.
Kernberg osserva che i pazienti borderline hanno manifestazioni complesse opposte e coscienti, immagini contraddittorie di sé e dell'oggetto, la cui contemporanea presenza nella coscienza deriva da meccanismi primitivi come lo splitting.
Questo tipo di intervista è un colloquio diagnostico basato sulla teoria psicoanalitica delle relazioni oggettuali che consente di fare una diagnosi strutturale di personalità.
L'intervista strutturale si basa su 3 criteri diagnostici: diffusione di identità, difese primitive, esame di realtà.
Il paziente con diffusione di identità non riesce a mostrare a chi lo intervista una chiara idea di sé, comportandosi diversamente in contesti diversi.

Aspetti relazionali della somministrazione di test proiettivi ad adolescenti
I test proiettivi acquistano capacità riflessive solo all'interno di un contesto relazionale adeguato.
Gli adolescenti tollerano male la passività e difficilmente si adattano al modello medico dell'adulto esperto che somministra i test, mentre prediligono la condivisione di un'esperienza emotiva conoscitiva.
Lo psicologo quindi non può limitarsi ad essere l'esaminatore neutrale, ma deve essere il garante emotivo del processo in corso, la cui presenza rinforza il desiderio e contiene le ansie, riducendo chiusure difensive dei processi mentali.

Restituzione come rispecchiamento
La fase di valutazione si può concludere con una lettura commentata e discussa di una relazione scritta che descrive i risultati dei test.
Questa relazione deve servire a favorire l'instaurarsi di una alleanza di lavoro, e la mediazione del materiale scritto favorisce e ritualizza il rispecchiamento, avviando il processo di rappresentazione di una nuova immagine di sé.
La relazione scritta introduce il terzo oggetto concreto che testimonia all'adolescente di essere stato pensato, ed è sia oggetto transizionale che oggetto culturale.
La relazione dovrà essere scritta in un linguaggio che consenta al soggetto di riconoscersi nel proprio ritratto, ovvero nel suo stesso linguaggio, evitando espressioni tecnicistiche.
L'adolescente può identificarsi con questo ritratto di sé o prenderne le distanze, in ogni caso, la restituzione gli consente di affacciarsi sul proprio mondo interno, con le sue difficoltà e conflitti, alla presenza di un adulto che lo contiene e lo sostiene.

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