Strumenti di valutazione della personalità (10/13): Inventari e Rating Scales

I self-report inventories e le rating scales fanno parte degli strumenti oggettivi di misurazione della personalità.
Un inventario di personalità richiede al soggetto di compilare un questionario a carattere autodescrittivo, indicando se le asserzioni presenti si applicano o meno alla propria persona, mentre le rating scales misurano ogni caratteristica del paziente che possa essere esplicitamente definita.
Questi strumenti dovrebbero fornire una rappresentazione quantitativa dei fenomeni psichici e del comportamento, riducendo al minimo la soggettività dell'osservazione, ma non sempre è così in quanto anche questi strumenti risentono dei problemi intrinseci al processo di misurazione.
Gli strumenti di misurazione dovrebbero essere sempre usati nel contesto di una situazione clinica, e possono essere usati per:

lo screening di persone che possono aver bisogno di trattamento
come ausilio per la diagnosi nosografico-descrittiva
per valutare aspetti diversi della diagnosi che possono orientare la scelta iniziale del trattamento o il livello di cura
per monitorare l'efficacia (o l'inefficacia) dei trattamenti
per la diagnosi in contesti legali o assicurativi

Problema della validità
Questi strumenti presentano anche loro problemi di attendibilità e validità e nel corso degli anni i questionari sono stati costruiti in base a 3 criteri di validità, tra loro non mutualmente esclusivi:

criterio razionale o di contenuto: i primi questionari sono stati costruiti seguendo indicazioni tratte dall'esperienza clinica e dalla letteratura, dando per presupposta una corrispondenza biunivoca tra alcuni sintomi e caratteristiche (espressi dagli item) e alcune tipologie psicopatologiche e caratteriali (criterio rivelatosi presto molto debole)
validazione empirica: gli item scelti sulla base di un criterio esterno sono stati convalidati facendo riferimento alle frequenze empiriche reali tra gruppi patologici e normali (es. MMPI), tuttavia questa validità non ha portato ai risultati sperati
validità fattoriale: usata da questionari elaborati usando criteri di validità calcolati statisticamente, ma anche questi strumenti purtroppo non possiedono una validità superiore ai precedenti modelli

Gli inventari

Gli inventari di personalità sono frequentemente usati con finalità diagnostiche.
Alcuni di questi strumenti derivano da specifici modelli nosografico-descrittivi, altri sono stati costruiti con un criterio di validità empirico e quindi risentono della mancanza di un riferimento teorico forte.

MMPI-2
L'MMPI è un questionario autosomministrato che fornisce una valutazione quantitativa del livello di adattamento emotivo della persona e del suo atteggiamento verso lo strumento.
Esiste una versione per adulti (MMPI-2) ed una versione per adolescenti (MMPI-A).
E' l'inventario di personalità più usato al mondo e può essere somministrato individualmente o in gruppo, può essere presentato tramite audiocassette o da pc, ed è costituito da 567 item con risposta dicotomica, eseguibile in un'ora, un'ora e mezza.
La costruzione dell'MMPI è iniziata nel 1939 per mando i Hathaway e McKinley che cercavano uno strumento per la valutazione di pazienti psichiatrici.
E' stato usato un criterio di validazione empirica ed inoltre sono state messe alcune scale di controllo per valutare la desiderabilità sociale del soggetto (che può far dare risposte poco attendibili).
Nel 1982 c'è stata una revisione del questionario e nel 1989 è nato l'MMPI-2, dove tra le tante differenze, il range clinico è stato spostato a T>=65 ed i contenuti presi in esame ora sono: ansia, paure, ossessività, depressione, preoccupazione per la salute, ideazione bizzarra, bassa autostima, disagio sociale, problemi familiari, difficoltà sul lavoro, difficoltà di trattamento.
Nel 1992 è uscito invece l'MMPI-A per adolescenti, composto da 478 item.
L'interpretazione del profilo prevede diversi passaggi:

valutare il tempo impiegato (in media 60-75 minuti)
fare lo scoring
valutare la validità del protocollo e determinare il livello di adattamento generale (stabilendo la validità determinando: se la somministrazione del test è completa, se le risposte degli item del test sono coerenti, se il soggetto propone un autoritratto preciso. Inoltre, il livello di adattamento generale è valutato in base al numero di scale che ottiene un punteggio >=65)
descrivere i sintomi, i comportamenti e le caratteristiche di personalità interpretando le scale cliniche (ci sono 10 scale cliniche che possono essere interpretate per punteggio o per codice, per punteggio si prendono le scale con punteggio >=65, mentre per codice si considerano le 2 o 3 scale con punteggi più alti. L'interpretazione per codici si usa quando il profilo è chiaramente definito, ovvero quando 2 o più scale raggiungono un punteggio elevato, altrimenti si usa la strategia d'interpretazione scala per scala, mentre un ulteriore modo d'analisi è costituito dall'interpretazione di singoli item o di clusters di item connessi ad aree psicopatologiche diverse)

Esistono programmi computerizzati per la somministrazione, il calcolo dei punteggi e l'interpretazione.
I 2 programmi italiani in commercio sono: quello elaborato da Di Giorgi e Michielin e il DUE-PLUS.
I vantaggi dell'MMPI sono che è di facile somministrazione, ma richiede però dal soggetto capacità cognitive non deficitarie e buone competenze di lettura.
Ci deve essere inoltre un buon rapporto di collaborazione e le ipotesi generate devono essere poi verificate anche con altri strumenti, come il colloqui clinico e la raccolta di dati bio-psico-sociali.
Questo strumento ha un'alta validità convergente ed è un buon strumento se ci si riferisce alla diagnosi come al rilevamento di alcuni sintomi che il clinico riconduce ad un proprio modello diagnostico, mentre pecca se ci si riferisce alla diagnosi come un processo che permette di contestualizzare i sintomi all'interno di un modello eziopatogenetico nosografico-descrittivo o interpretativo-esplicativo.
Inoltre nell'MMPI c'è confusione tra modello categoriale e dimensionale, e questo può portare ad inferenze ambigue.

Gli inventari di T. Millon
Theodore Millon ha proposto un modello della personalità patologica in cui legge le strutture e gli stili di personalità secondo la teoria evoluzionistica, ovvero come modalità d'adattamento all'ambiente.
I 4 domini in cui si esplicano i principi evolutivi sono l'esistenza, l'adattamento, la riproduzione e l'astrazione.
Dai primi 3 domini derivano le polarità piacere-dolore, attivo-passivo e sé-altro, e queste polarità sono legate a scopi o compiti di base e ciascuna di queste può descrivere le differenze che si rilevano nell'organizzazione della personalità sia delle persone normali, sia di quelle con disturbi.
Si distingue in modalità adattiva attiva e modalità adattiva passiva, e secondo Millon le persone propendono ad avvalersi di una di queste 2 modalità adattive e i motivi sottesi alla scelta di una stessa modalità d'adattamento possono essere diversi.
Inoltre, un prototipo di personalità può essere forte, debole o neutro in un qualsiasi elemento delle 3 polarità, e questi prototipi sono sia dimensionali che categoriali.
Si differenzia inoltre tra stile di personalità e disturbo di personalità, dove in assenza di disagi clinicamente significativi e/o di compromissione funzionale rilevante, non si può diagnosticare un disturbo di personalità.
Millon ha costruito diversi strumenti:

millon behavioral health inventory: serve a comprendere la malattia fisica in relazione al contesto psicosociale del paziente
millon adolescent clinical inventory: rivolto ad adolescenti tra i 10 e i 19 anni e composto da 160 item
personality adjective check list: self-report composto da 153 item che rilevano 8 pattern di personalità
millon index of personality styles: misura gli stili di personalità in soggetti sopra i 18 anni tramite 180 item con risposte vero/falso
million clinical multiaxial inventory (MCMI)

L'MCMI-III misura i tratti di personalità di un soggetto, il suo adattamento emotivo e l'atteggiamento di fronte al test.
Si applica a soggetti maggiori di 18 anni che abbiano almeno il diploma delle medie, è composto da 175 item e dura circa 20-30 minuti.
Questo strumento, divenuto subito uno tra i più usati negli USA, indaga la psicopatologia adulta che viene valuta tramite pattern di personalità e sintomatologia clinica.
L'MMPI indaga soprattutto l'asse I, l'NCMI soprattutto l'asse II e quindi è uno strumento connesso sia al modello teorico di Millon, sia al DSM-IV, ed è usabile solo con pazienti psichiatrici.
L'evoluzione storica è partita con la creazione nel 1972 del MI-SRI, pubblicato 5 anni dopo sotto il nome di millon clinical multiaxial inventory.
In questi strumenti Millon usa dei punteggi di cut-off in relazione ai punteggi Base Rates (è un punteggio grezzo trasformato in un punteggio più utile per l'interpretazione) che rilevano la presenza o l'assenza di una caratteristica specifica e stabiliscono un continuum della pervasività e della gravità di una caratteristica psicologica (a 75 di base rate, alcuni aspetti della caratteristica sono presenti).
L'MCMI-III viene terminato nel 1997 nella sua versione definitiva di 175 item.
Per quanto riguarda l'interpretazione di questo test, la correzione a mano è sconsigliata (c'è un apposito software per questo), inoltre, per interpretare il protocollo occorre fare alcuni passaggi:

determinare la validità del profilo
esaminare le scale di patologia di personalità grave (prima di considerare le scale degli stili di personalità)
esaminare le scale degli stili di personalità moderatamente gravi (individuare gli eventuali fattori sottesi)
esaminare le scale delle sindromi cliniche
esaminare gli item critici
interpretare il significato dei sintomi nel contesto dello stile di personalità o del disturbo di personalità del paziente
scrivere una relazione che integri dati quantitativi, impressioni diagnostiche, considerazioni prognostiche

L'MCMI, a differenza dell'MMPI, deriva da un modello teorico, quindi la sua lettura va ricondotta al suo modello teorico di riferimento, ma ciò cmq non è e sente da problemi.
L'MCMI ha meno problemi di classificazione diagnostica perchè si basa su una prospettiva dimensionale, però questo test è debole nella pratica clinica per diagnosticare pazienti con patologie di personalità minori, sfumate o con disturbi psicotici.
Grazie ai Base Rates c'è maggiore accuratezza nella diagnosi, tuttavia possono avvenire lo stesso biases e ci possono essere aree di sovrapposizione, inoltre lo strumento ha una scarsa validità convergente con le più conosciute rating scales psichiatriche.
Alcuni punti da analizzare sono:

bisogna valutare l'idoneità del paziente al test prima di somministrarglielo
un soggetto non motivato può falsificare le risposte (desiderabilità sociale)
esiste il problema degli stili di risposta preferiti dai pazienti (es. alcuni rispondono spesso si, altri no, ecc...)
questi strumenti vanno ristandardizzati frequentemente, perchè cambiano col tempo i termini
cambiano col tempo le categorie diagnostiche a cui si fa riferimento

Interviste strutturate e semistrutturate

Le interviste strutturate più usate per la popolazione psichiatrica sono structured clinical interview for DSM-IV axis I e II (SCID-I e SCID-II), lo schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN 2.1), la schedule for affective disorders and schizophrenia (SADS), la diagnostic interview schedule (DIS), la composite international diagnostic interview (CIDI).
Le fonti di inattendibilità diagnostica sono:

la varianza d'informazione: i clinici basano la diagnosi su diversi tipi di informazioni e su un diverso numero di dati
la varianza di interpretazione: i clinici interpretano diversamente le informazioni in loro possesso
la varianza di criterio: i clinici non organizzano nello stesso modo le informazioni per formulare la diagnosi, perchè usano definizioni diverse del disturbo

Quando si usa un'intervista strutturata invece, si costringono i clinici a porre le stesse domande, riducendo così la varianza d'informazione, così come le altre varianze, grazie all'uso di definizioni standardizzate dei disturbi, in questo modo aumenta così l'attendibilità diagnostica.
Un'intervista attendibile non è necessariamente valida, anche se la validità è cmq diminuita dall'inattendibilità, quindi l'intervista diagnostica ideale è quella che bilancia attendibilità e validità.

SCAN 2.1
Lo SCAN è l'evoluzione dell'intervista semi strutturata present status examination (PSE) ed è composto da 4 parti: la PSE-10 (il glossario per le definizioni), l'item group checklist IGC (usata per raccogliere informazioni da cartelle cliniche o altre fonti), la clinical history schedule CHS (composta da item che descrivono l'educazione infantile, il livello intellettuale, i disturbi di personalità, la disabilità sociale e l'andamento clinico), e lo stato clinico del paziente si valuta rispetto ad un periodo primario ed uno secondario.
La SCAN è divisa in 2 parti: la prima è composta da disturbi somatoformi, dissociativi, d'ansia, di depressione, la seconda è composta da disturbi psicotici e cognitivi, le alterazioni del linguaggio, del comportamento.
Lo SCAN consente di raccogliere molte informazioni, anche di tipo fenomenologico e non essendo legato a nessun specifico sistema diagnostico ne aumenta la flessibilità.
L'attendibilità dello SCAN cmq dipende dalle capacità di chi lo usa (che deve essere molto preparato), inoltre il glossario costituisce la base per la codifica dei singoli item.
I limiti di questo strumento è che può essere usato solo da psichiatri e psicologi esperti.

Strumenti per la valutazione dei sintomi

Le rating scales e i self-report si propongono di valutare singoli sintomi o clusters di sintomi, ed in alcuni casi gli strumenti sono finalizzati per rilevare la presenza/assenza di patologia, in altri l'indagine è più specifica e si propone di evidenziare la presenza di gruppi di sintomi.

Strumenti che rilevano la presenza di sintomatologia
Sono strumenti di screening che si propongono di rilevare la presenza/assenza di patologia, si tratta di misure di self-report rapide che consentono di rilevare diverse dimensioni di comportamento e presentano tutte problemi di validità perchè sono face valid, ovvero il paziente può capire cosa viene chiesto esplicitamente e rispondere esagerando o minimizzando.
Il punto di forza è lo screening rapido, mentre il punto di debolezza è la ridotta specificità.

Symptom Check list 90 (SCL-90-R)
E' una scala per l'autovalutazione della sintomatologia psichiatrica misurata dall'ultima settimana e nel momento della valutazione, è composta da 90 item che compongono 9 dimensioni:

somatizzazione
ossessività-compulsività
sensibilità
depressione
ansia
ostilità
ansia fobica
ideazione paranoide
psicoticismo

Ciascun item è valutato da 0 a 4 punti.
Questa scala è rapida e facile da compilare ed è adatta a pazienti psichiatrici che non siano gravemente psicotici, serve anche a distinguere i pazienti dai non pazienti ed ha buona attendibilità e una validità convergente migliore della divergente.

Scale per sintomi specifici o per categorie diagnostiche
Comprendono la scaling rates e le interviste strutturate e semistrutturate.
Le nuove scale cercano di definire in modo puntuale il costrutto da misurare e c'è stata la scelta di integrare diversi strumenti mettendoli insieme per ricavare maggiori informazioni (es. CBA 2.0).

Positive and negative sindrome scale (PANSS)
E' uno strumento focalizzato sia sui sintomi positivi che negativi, è un'intervista semistrutturata che si articola su 4 parti e dura in media 35-45 minuti.
Nella prima fase si instaura il rapporto col soggetto, nella seconda si fa un'indagine sistematica delle aree psicopatologiche, nella terza si fa una valutazione dei sentimenti soggettivi, dell'orientamento e della capacità di ragionamento astratto, mentre la quarta fase è condotta in maniera direttiva per chiarire alcuni aspetti e per valutare la presenza di possibili altre patologie.
La PANSS ha un'ottima attendibilità e validità.

Considerazioni conclusive
Le rating scales si basano sull'assunto della possibilità di stabilire una corrispondenza biunivoca tra oggetti empirici e numeri.
Queste scale possono prevedere una compilazione a scadenze determinate in modo da fornire un quadro diagnostico valutativo e progressivo, volto ad individuare i mutamenti avvenuti nelle aree indagate.
I vantaggi sono che sono facili e di rapido uso, rendono confrontabili anche situazioni molto diverse tra loro, danno un quadro quantificato e sintetico della situazione del paziente, permettono di valutare i cambiamenti, permettono di valutare il punto di vista di un osservatore esterno (un intervistato che parla del paziente).
I limiti sono le variabili soggettive che possono influire sull'esaminatore, possono esserci pregiudizi, si possono dare risposte stereotipate, c'è la tendenza a dare valori medi, diventa impossibile confrontare le scale compilate da operatori diversi (problema affrontato con la costruzione di alcune scale).
Le scale autosomministrate hanno gli stessi problemi delle eterosomministrate, solo che si può aggiungere anche il desiderio del paziente di sentirsi accettato, ci può essere l'effetto dell'ordine degli item ed anche difficoltà di tipo linguistico.