Strumenti di valutazione della personalità (5/13): Diagnosi testologica

I test vengono usati per valutare quantitativamente e qualitativamente condizioni momentanee o durevoli di funzionamento psichico o singole funzioni e per rilevare tratti personologici, che perdurano e sono predittivi di comportamenti e/o sintomi futuri.
I test forniscono quindi dati utilizzabili per la diagnosi e per l'indicazione o la controindicazione ai trattamenti.
Nella maggior parte dei casi cmq, la finalità prioritaria del loro utilizzo è diagnostica.

Problemi comuni nella diagnosi testologica

Alcuni clinici sono convinti dell'utilità dei test a scopo diagnostico, altri no, cmq sia il processo di valutazione psicologica ha subito negli anni continue variazioni ed è stato influenzato dalle teorie assunte, di volta in volta, come riferimento.
Oggi si crede nella multicasualità del disturbo psichico e quindi i test consentono di individuare clusters di fattori che hanno un diverso grado di probabilità di essere associati a quadri psicopatologici, ma che non sono indicatori certi di psicopatologia.

Approccio psicometrico vs approccio clinico
L'approccio psicometrico serve per verificare l'attendibilità e la validità dei test, mentre l'approccio clinico tende a trascurare l'approccio psicometrico a favore di un atteggiamento interpretativo.
I clinici sono più interessati a trovare la risposta efficace per ridurre la sofferenza del paziente, mentre gli accademici sono più vincolati dalla necessità di una corretta metodologia di ricerca.
Nell'approccio clinico, inoltre, c'è la tendenza a porre l'attenzione sull'individuo, si enfatizza il metodo idiografico o idiotetico rispetto ad una comprensione basata sulla rilevazione della misura in cui un individuo differisce da altri individui (metodo nomotetico).
Inizialmente queste 2 posizioni erano contrapposte ed in conflitto tra loro, oggi invece si è orientati ad un approccio prototipico, che coniughi al suo interno elementi che appartengano ai sistemi classificatori categoriali e a quelli dimensionali.
Oltre alla valutazione psicometrica va dunque osservato: il contenuto delle risposte, gli aspetti formali, le verbalizzazioni del paziente, le osservazioni del clinico, le reazioni del clinico al paziente.
E' auspicabile cmq l'utilizzo di un approccio quantitativo, quando possibile, integrando le conclusioni cui si perviene con dati ed inferenze ottenute con l'approccio clinico.

Testing o valutazione psicologica
Quando alla misurazione dell'intelligenza si è affiancata la valutazione della struttura di personalità, si è modificato pure il ruolo del testista, che da rilevatore-misuratore e basta, si è trasformato in un professionista che deve fornire una valutazione psicologica complessiva del paziente.
Quindi dagli anni 80 non si usa più la parola testista ma test user, che ha competenze specifiche e si contrappone al clinico, a cui è demandato il compito della valutazione psicologica.

Quando e perchè somministrare i test
Nella pratica clinica è di scarsa utilità adottare a priori un approccio psicometrico o clinico, bisogna valutare invece cosa è meglio usare per il paziente (anche entrambi i metodi se necessario), in quanto la somministrazione dei test è un momento di un processo diagnostico.
I test servono sia al clinico che al paziente, in quanto il clinico chiede una diagnosi testologica quando ha bisogno di ulteriori dati, inoltre, i test in una situazione di incertezza diagnostica rilevano ostacoli non percepiti, valutano le risorse di personalità del paziente e gli aspetti deficitari e permettono il confronto con dati normativi.
Le controindicazioni possono essere quelle che il clinico si basi troppo sui risultati dei test, o che neghi le discrepanze, oppure ci può essere confusione se il clinico pensa di ottenere dati più oggettivi senza tener conto delle reali necessità del paziente.
I test permettono al paziente di riconoscere alcune modalità di funzionamento sue proprie, lo aiutano a capire la natura delle difficoltà che incontra nella vita quotidiana, attraverso un processo di generalizzazione.
I test sono controindicati su quei pazienti che hanno urgente bisogno di una presa in carico o in una situazione d'emergenza e risultano inutili quando il materiale emerge già dai colloqui.

Clinico e paziente

Nella maggior parte dei casi i pazienti sono favorevoli all'utilizzo dei test, anche se non bisogna mai dare per scontato questa cosa, perchè l'aspettativa del paziente è di solito quella di parlare con il clinico e di essere avviato immediatamente ad un trattamento.
Il paziente il più delle volte non è convinto dei vantaggi che gli posso derivare dai test, è spaventato e preoccupato, quindi la spiegazione dell'invito a compilare un test deve essere chiara ed adeguata al livello di comprensione del paziente.

Alleanza diagnostica
L'alleanza diagnostica ha poco a che vedere con quella terapeutica, in quanto la prima è più facile da ottenere della seconda.
La capacità di alleanza è strettamente connessa con la struttura della personalità e con la psicopatologia e raramente il materiale ottenuto riflette un'effettiva povertà del paziente, il più delle volte la povertà è indice di una mancata alleanza diagnostica.
Serve quindi una situazione relazionale mediamente buona che consenta una proficua collaborazione, altrimenti i dati raccolti possono essere imprecisi e scarsi.
Se si invia un paziente a fare un test prima di averlo sufficientemente ascoltato è probabile che il test non fornisca elementi utilizzabili.

Nontest factors
I nontest factors sono quegli elementi che possono interferire con il risultato del paziente e che non sono causati dalle caratteristiche specifiche dello strumento usato.
Esistono diverse griglie che possono essere usate per rilevare questi fattori e sono raggruppabili in 2 gruppi:

Griglie per il ragionamento clinico: ad esempio griglie finalizzate a rilevare la correttezza metodologica delle procedure usate dal clinico durante la somministrazione o nel corso della correzione del protocollo (soprattutto x test di tipo cognitivo).
Altre griglie invece servono ad evitare che il clinico salti dei passaggi del ragionamento clinico (es H. Teglasi ha costruito una griglia per la valutazione dei test narrativi che indica i passaggi da seguire).
Griglie per valutare le condizioni nelle quali avviene il test: griglie che guidano il clinico nell'osservazione dei comportamenti del paziente (ad esempio quella di Naglieri include quesiti finalizzati a rilevare le strategie messe in atto dal soggetto).

Anche per le scale Wechsler o i nontest factors esistono griglie che valutano i criteri di somministrazione e correzione.

Chi somministra i test
Il test può essere somministrato dalla stessa persona che ha fatto il colloquio o da un'altra persona.
La somministrazione richiede una posizione emotivo-cognitiva diversa da quella assunta durante il colloquio ed il trattamento, che cambia a seconda dello strumento usato.
I test consentono di mostrare alcune cose difficilmente osservabili nel corso del colloquio, quindi il clinico deve tener conto che la scelta dello strumento e la specificità del punto di osservazione possono costituire essi stessi un bias, ed è solo l'esperienza che insegna ad usare punti d'osservazione diversi in rapida successione.
Se chi somministra i test è diverso da da chi fa il colloquio, è indispensabile che il paziente non si senta scaricato.
Si può cmq concludere che per un corretto processo diagnostico sono molto più utili i risultati di test somministrati in cieco, tramite l'uso di una batteria standard.

Criteri di scelta dello strumento

Non esiste un test unico che possa fornire tutte le informazioni necessarie, test diversi forniscono informazioni diverse, e la specificità dell'informazione è legata sia allo specifico test che allo specifico individuo che lo compila.
La scelta del test deve essere fatta in base alle informazioni che si vogliono ottenere e alla psicopatologia del paziente, ma purtroppo molte volte il clinico sceglie il test in base alla sua predilezione verso un determinato modello teorico e questo porta ad un uso improprio dello strumento e ad una scorretta valutazione dei dati.
Ogni test è costruito sul fondamento di un modello nosografico-descrittivo o interpretativo-esplicativo della personalità o su un modello specifico di disturbo psichico o su un modello di un costrutto.

Vantaggi e limiti della batteria standard e dell'approccio focale
Le batterie di test rivelano dati che riguardano ambiti diversi, però bisogna tener conto che la validità della batteria non sempre aumenta con l'aumento del numero dei test usati.
In molti casi la somministrazione della batteria è molto utile, però ha cmq flessibilità ridotta.
Esistono poi strumenti che indagano singoli problemi o singole aree, ed in questo caso la diagnosi non può esser fatta in cieco.
I vantaggi nell'uso di questo tipo d'indagine dipendono dalle capacità del clinico di trovare gli strumenti adatti al compito e cmq questa scelta spesso riduce la possibilità di ragionamento clinico e la generalizzazione delle risposte, in quanto gli elementi sono troppo ridotti.
Ogni test ha una zona cieca che deve essere osservata con altri strumenti, quindi l'uso di altri strumenti può rappresentare un fattore di correzione.

Ragionamento clinico e diagnosi testologica

Una diagnosi testologica dovrebbe fornire dati per effettuare una diagnosi nosografica, formulare ipotesi sul funzionamento cognitivo, emotivo, interpersonale ed intrapsichico, fare una prognosi e dare un'indicazione o controindicazione al trattamento, e per ciascuna di queste aree esistono strumenti mirati oppure possono essere estratti alcuni dati da test che misurano più tratti, inoltre singoli tratti possono essere valutati con strumenti diversi.

Elaborazione dei dati dei test
I diversi processi di valutazione dei dati sono stati formalizzati da alcuni autori in 2 diversi gruppi di modelli: i modelli problem solving, modelli centrati sulla specificità del rapporto clinico-paziente.
In questi modelli si cerca di esplicitare come ragiona il clinico nella somministrazione e nell'elaborazione, di come formula ipotesi e le verifica.
Il clinico esperto usa la discrepanza dei dati ricavati con le ipotesi fatte per evitare generalizzazioni improprie e come segnale per la necessità di un approfondimento.

Stesura della relazione diagnostica
Una relazione può essere articolata secondo 3 diversi modelli:

modello focalizzato sull'ipotesi che si vuole validare: più frequentemente usato
modello focalizzato sulle aree: per una valutazione diagnostica globale, vengono indicati i punti di forza e debolezza del paziente, a causa del grande numero di informazioni che fornisce è bene suddividerla in 3 parti (descrittiva, ipotesi formulate, ipotesi diagnostica)
modello orientato sui singoli test: usato dai meno esperti perchè di facile comprensione

La stesura della relazione è il momento in cui il clinico si confronta con la propria capacità di ragionamento, la relazione psicodiagnostica è la sede in cui viene data una spiegazione scientifica a ciò che è stato rilevato ed il clinico è responsabile a tutti gli effetti di ciò che scrive nella relazione.

Stesura della relazione per l'inviante
Il modo in cui chi somministra i test incide in misura rilevante sul prodotto finale, la relazione testistica.
In generale:

la relazione deve essere scritta in un linguaggio chiaro, comprensibile per chi legge
le relazioni troppo lunghe perdono d'incisività
si può usare uno stile clinico, scientifico o letterario
bisogna tener conto sia del quesito posto dall'invitante sia della sua competenza tecnica
il materiale presentato è solo un campione di tutto il materiale raccolto
il materiale presentato deve essere spiegato, evitando sigle, percentuali e rapporti poco comprensibili per i profani
se si fanno congetture, bisogna specificarlo
è utile evidenziare possibili discrepanze ed il materiale che comprova ipotesi contraddittorie
quando si fanno delle generalizzazioni, queste dovrebbero essere seguite da descrizioni concrete, riducendo così la possibilità di interpretazioni erronee

Stesura della relazione per il paziente
Il paziente ha diritto ad un feedback dopo esser stato sottoposto ad un test.
Questa comunicazione deve avvenire in forma orale e le informazioni da fornire al soggetto devono essere scelte con cura.
Di solito è meglio che la comunicazione non venga fatta da chi somministra i test (meglio se la fa il clinico), inoltre alcuni dati possono venir comunicati più facilmente di altri.
Non sempre è possibile fare un resoconto completo, la scelta delle informazioni da comunicare va fatta in base a valutazioni cliniche e varia da paziente a paziente.

Errori frequenti
Le maggiori critiche fatte alle relazioni psicologiche sono mancanza di chiarezza, vaghezza, uso eccessivo del gergo, bias teorico, inattendibilità e sovrageneralizzazione.
Il clinico può inoltre sbagliare la modalità di comunicazione con il collega, e si può dire che non esiste una relazione che risponde a tutti i quesiti che il clinico si pone su un paziente.
La maggior parte dei problemi nella valutazione testistica è di carattere epistemologico (es. mancanza di una chiara definizione del costrutto da misurare).

Conclusioni

Alcuni conclusioni sull'utilizzo dei test sono:

nel mercato è disponibile un certo numero di test complessivamente affidabili, però l'utilizzazione ottimale di questi strumenti richiede una formazione lunga e complessa (oltre che alcune doti specifiche ed una buona alleanza con il paziente)
un singolo test rischia di fornire informazioni parziale potenzialmente inattendibili, per questo ormai è preferibile usare una batteria di test
i test non sono strumenti asettici, sono influenzati da variabili di contesto, di motivazione, di relazione, ecc...
per fare una relazione ci vuole una certa capacità
occorre inserire il test in un solido quadro di riferimento
la somministrazione di un test non rappresenta mai una scorciatoia conoscitiva
i test sono strumenti vivi e vitali e sono quindi soggetti a modificazioni