Psicopatologia (12/25): Il paziente ossessivo-compulsivo, evitante e dipendente

L'ansia e la paura sono i due fattori che accomunano il disturbo ossessivo-compulsivo, quello evitante e quello dipendente.

Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità

La differenza tra il disturbo ossessivo-compulsivo ed il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità è che i pazienti che hanno il primo hanno manifestazioni sintomatiche egodistoniche che vengono riconosciute come problematiche e ce se ne vuole liberare, mentre i pazienti che hanno il secondo hanno schemi di comportamento duraturi ed egosintonici.
I pazienti con il disturbo ossessivo-compulsivo sono molto devoti al lavoro e primeggiano in quelle professioni dove l'attenzione al dettaglio è essenziale.
I sintomi ossessivi sono associati più frequentemente con tratti di disturbo ossessivo-compulsivo di personalità piuttosto che con tratti di altri disturbi di personalità.

I criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità sono:

• Un quadro pervasivo di preoccupazione per l'ordine, perfezionismo, e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta e comprende almeno 4 dei seguenti elementi:
  1. attenzione per i dettagli, regole, liste, ordine, organizzazione o schemi, al punto che si perde lo scopo principale dell'attività
  2. perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti
  3. eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all'esclusione delle attività di svago e delle amicizie
  4. esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori
  5. è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno nessun significato affettivo
  6. è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano completamente alle sue regole
  7. adotta una modalità di spesa improntata all'avarizia, sia per sé che per gli altri, il denaro è visto da accumulare in vista di catastrofi future
  8. manifesta rigidità e testardaggine 
  
  

Comprensione psicodinamica
I primi contributi psicoanalitici mettevano in relazione alcuni tratti del carattere, come l'ostinatezza, la parsimonia, l'ordine, con la fase anale dello sviluppo psicosessuale.
Contributi più recenti mettono in evidenza fattori come elementi interpersonali, stima di sé, gestione della rabbia e della dipendenza, stile cognitivo e problemi relativi all'equilibrio tra il lavoro e le relazioni emotive, ed in generale si può dire che questi soggetti soffrono di una mancanza di fiducia in se stessi, perchè magari da bambini non sono stati sufficientemente valorizzati o amati dai genitori.
Queste persone si sforzano di acquisire un completo controllo su ogni forma di rabbia e possono anche apparire accondiscendenti e ossequiosi per non far trapelare la rabbia.
Hanno paura di perdere il controllo, quindi cercano di attuare un controllo eccessivo su tutto, e dentro di loro c'è un bambino non amato, che ha scarsa stima di se e che pensa che gli altri preferirebbero non avere a che fare con lui.
C'è quindi la paura di perdere gli altri, che porta all'aggressività e a desideri distruttivi che sono in agguato nell'inconscio del paziente.
Inoltre, ricercano la perfezione (perchè credono che così riceveranno la stima dei genitori che gli è stata negata da piccoli) ma raramente sono soddisfatti dei propri successi, sono sempre molto razionali, logici, temono ogni situazione emotivamente non controllata (e la loro mancanza di emozioni può far allontanare gli altri).
La ricerca del dettaglio gli fa perdere di spontaneità e flessibilità ed inoltre, questi individui sono poco interessati alla vacanza ed al relax, sono molto abili verbalmente ma trovano difficoltà nella scrittura (per paura di commettere errori o non essere perfetti).
Quando le richieste di perfezione non sono soddisfatte per molto tempo, sopraggiunge la depressione, e la loro insicurezza deve essere tenuta nascosta, perchè questi individui temono l'umiliazione e la vergogna di mostrarsi insicuri, ma allo stesso tempo non vogliono apparire altezzosi.
Questi individui temono anche di mostrarsi dipendenti dall'amore, hanno paura del controllo, del dominio e dell'umiliazione sadica da parte degli altri.

Disturbo evitante di personalità

L'evitante desidera delle strette relazioni interpersonali ma ne è anche spaventato.
Questi individui evitano i rapporti e le occasioni sociali perchè temono l'umiliazione connessa con il fallimento ed il dolore connesso con il rifiuto.
Diversi studi sembrano dimostrare che la personalità schizoide è una variante del disturbo evitante di personalità, e che alcuni elementi della fobia sociale generalizzata e del disturbo evitante siano sovrapponibili e che quindi questi 2 disturbi probabilmente fanno parte di uno spettro che fa da ponte tra l'asse I e l'asse II.

I criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo evitante di personalità sono:

• Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, e che comprende almeno 4 dei seguenti elementi:
  1. evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poichè teme di essere criticato, disapprovato o rifiutato
  2. è riluttante nell'entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere
  3. è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato
  4. si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali
  5. è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza
  6. si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri
  7. è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in qualsiasi nuova attività, perchè questo può rilevarsi imbarazzante 
  
  

Comprensione psicodinamica
La timidezza e l'evitamento difendono nei confronti dell'imbarazzo, dell'umiliazione, del rifiuto e del fallimento.
La vergogna sembra essere un'esperienza affettiva centrale per questi pazienti, i quali temono ogni situazione in cui si trovano costretti a rivelare aspetti di sé che li rendono vulnerabili (e per questo si nascondono).
Questi individui si vedono deboli, incapaci di competere, fisicamente o mentalmente inadeguati, disordinati, disgustosi, incapaci di controllare le funzioni corporee o esibizionisti.
Questo disturbo sembra derivare da molte differenti esperienze evolutive in varie età, dato che la vergogna è presente già dall'ottavo mese di vita, quando c'è l'angoscia per la presenza di un estraneo.
Gli individui con uno stile di attaccamento evitante di solito da bambini si sono sentiti rifiutati dai caregiver e per questo in età adulta hanno paura a sviluppare relazioni d'amore.

Disturbo dipendente di personalità

Questi individui hanno una dipendenza così estrema da risultare patologica, non sono capaci di prendere decisioni da soli, sono insolitamente sottomessi, hanno sempre bisogno di rassicurazioni e non sono in grado di funzionare in maniera soddisfacente se qualcun altro non si prende cura di loro.
La diagnosi di questo disturbo viene raramente posta come diagnosi principale o esclusiva, perchè ha alte percentuali di comorbilità, specialmente con la depressione maggiore, il disturbo bipolare, alcuni disturbi d'ansia e disturbi d'alimentazione.
I pazienti borderline reagiscono all'abbandono con rabbia e manipolazione, mentre quelli dipendenti diventano sottomessi ed adesivi.
Questo disturbo viene diagnosticato più alle donne, anche se potrebbe essere per via di uno stereotipo di genere dove alle donne la dipendenza è attribuita come una cosa normale.

I criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo dipendente di personalità sono:

• Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta e che comprende almeno 5 dei seguenti elementi:
  1. ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni
  2. ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita
  3. ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione
  4. ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente
  5. può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli
  6. si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso
  7. quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un'altra relazione come fonte di accudimento e di supporto
  8. si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso 
  
  

Comprensione psicodinamica
E' probabile che in questi pazienti ci sia un modello pervasivo di rinforzo genitoriale sulla dipendenza che agisce in tutte le fasi dello sviluppo.
Le famiglie di questi pazienti possono essere caratterizzate da una ridotta espressività e da un elevato controllo.
Un attaccamento insicuro è un segno caratteristico del disturbo dipendente di personalità, molti pazienti sono cresciuti con genitori che in un modo o in un altro gli hanno comunicato che l'indipendenza era piena di pericoli.
Sembra ci sia una modesta influenza di componenti genetiche, oltre che di influenze ambientali.
La motivazione principale di questi pazienti è quella di ottenere e mantenere relazioni rassicuranti e supportive, e l'aggrapparsi agli altri spesso maschera l'aggressività.
Il comportamento dipendente può anche essere un modo per evitare la riattivazione di esperienze traumatiche del passato, quindi il terapeuta deve esplorare con il paziente ogni esperienza di separazione vissuto da questi nel passato.

Disturbo di personalità non altrimenti specificato

La categoria del disturbo di personalità non altrimenti specificato può essere usata per i disturbi di personalità misti.

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