Psicopatologia (11/25): Il paziente isterico e istrionico

I criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo istrionico di personalità sono:

Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, comprendente almeno 5 dei seguenti elementi:
1. è a disagio nelle situazioni nelle quali non è al centro dell'attenzione
2. l'interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante
3. manifesta un'espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale
4. costantemente usa l'aspetto fisico per attirare l'attenzione su di sé
5. lo stile dell'eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli
6. mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni
7. è suggestionabile, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze
8. considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente

Isterico VS Istrionico

Ciò che accomuna questi 2 disturbi è l'emotività labile e superficiale, ricerca d'attenzione, disturbi della funzione sessuale, dipendenza, impotenza e autodrammatizzazione, iperattività drammatizzata.
La personalità istrionica è più marcata di quella isterica in tutti i suoi sintomi, la sessualità di questi pazienti è spesso molto diretta e può avere effetti negativi sul desiderio sessuale degli individui di sesso opposto, gli isterici invece sono più sottili nei loro comportamenti teatrali ed esibizionistici e la loro sessualità può essere espressa in modo più discreta ed accattivante.
L'istrionico è fermo ad un livello diadico di relazione d'oggetto primitivo, spesso caratterizzato da eccessivo attaccamento, masochismo e paranoia.
Nell'isterico il rigido Super-Io e altre difese ossessive sono in contrasto con il Super-Io lasso e con le difese prevalentemente più primitive, come la scissione e l'idealizzazione, del paziente istrionico.
Gli istrionici in terapia sviluppano quasi subito desideri di un intenso transfert erotico e spesso considerano questi desideri come aspettative realistiche, e quando questi desideri vengono frustrati, il paziente può diventare furibondo con il terapeuta.
C'è stretta correlazione tra il disturbo istrionico e quello borderline.
L'isterica è spesso descritta come frigida ma in realtà può avere una sessualità pienamente orgasmica ma essere sostanzialmente insoddisfatta dalle sue relazioni sessuali, può non mettersi con un uomo adeguato a lei, scegliendo invece un uomo non disponibile.
Le azioni delle isteriche sono spesso interpretate come avances sessuali, facendo nascere spesso spiacevoli fraintedimenti.

Differenziazione del disturbo isterico di personalità dal distrubo istronico:

Isterico	Istrionico
emotività ristretta e circoscritta	emotività florida e generalizzata
esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati	esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale che è freddo e meno partecipe
buon controllo degli impulsi	impulsività generalizzata
seduttività sottilmente attraente	seduttività cruda, inadeguata e distanziante
ambizione e competitività	afinalismo e impotenza
mature relazioni d'oggetto triangolari	primitive diadiche relazioni d'oggetto caratterizzate da adesività, masochismo e paranoia
le separazioni dagli oggetti d'amore possono essere tollerate	un'ansia di separazione travolgente si verifica se abbandonati dagli oggetti d'amore
super-io rigido ed alcune difese ossessive	super-io superficiale con predominanza di difese primitive come la scissione e l'idealizzazione
i desideri sessuali nel transfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici	intensi desideri transferali sessualizzati che si sviluppano rapidamente e che sono ritenuti come aspettative realistiche

Genere e diagnosi

La personalità isterica è un disturbo prevalentemente femminile, ma secondo nuove ricerche è un disturbo anche discretamente presente nei maschi.
Gli isterici maschi si possono dividere in: ipermascolino (sono caricature della mascolinità come lo sono della femminilità le isteriche classiche), passivo/affemminato (vistosamente omosessuali o eterosessuali passivi e impotenti che hanno paura delle donne).

Stile cognitivo e meccanismi di difesa

I pazienti isterici e istrionici che vengono sottoposti a test di tipo cognitivo tendono ad evitare di concentrarsi sui fatti e a rispondere invece con vaghe impressioni.
Questi pazienti inibiscono l'elaborazione delle informazioni allo scopo di arginare le emozioni più intense, e pure rimozione, diniego, dissociazione e repressione sono strategie difensive che riducono l'arousal emozionale (possono rispondere "non so" quando in realtà vorrebbero dire "non devo sapere").
A questa censura delle emozioni spesso si alternano eccessi di espressività emotiva tesi ad elicitare risposte da parte degli altri (si può avere il disturbo dissociativo di identità, che coinvolge sia processi di scissione che di rimozione).
Questi pazienti spesso hanno una scarsa capacità di rievocare le proprie azioni, che affermano di percepire come se fossero di altri.
L'identificazione è una modalità di difesa isterica, mentre l'emotività è un meccanismo di difesa di entrambi i disturbi, che è usata per difendersi dagli affetti più profondi.
Una emotività che diventa un riflesso automatico, unita allo stile cognitivo impressionistico e globale, serve a impedire al paziente istrionico di entrare in contatto con qualunque stato o atteggiamento affettivo autentico nei confronti di sé e degli altri.

Comprensione psicodinamica

Questi pazienti tendono a trovarsi in difficoltà in 2 fasi dello sviluppo psicosessuale fondamentali: subiscono una privazione materna durante la fase orale e hanno difficoltà a risolvere la situazione edipica e a emergere con una chiara identità sessuale.
Nel caso della paziente istrionica, la mancanza di cure materne la induce a rivolgersi al padre per la gratificazione dei bisogni di dipendenza ed in età adulta il primitivo bisogno di dipendenza tipico di tutte le sue relazioni sessuali può essere definito come equazione seno-capezzolo-pene.
Questo tipo di donna spesso si impegna in comportamenti sessuali promiscui che alla fine risultano insoddisfacenti, in quanto il pene maschile serve solo come sostituto del seno materno che inconsciamente desidera.
La donna isterica ha invece superato la fase orale con un ragionevole grado di successo, ma anche lei è delusa dalla madre, ma tale delusione è legata ad una fase più avanzata dello sviluppo.
In entrambi questi disturbi è presente una dissociazione tra il comportamento apertamente sessualizzato, inconsciamente diretto ad attirare l'attenzione, e la percezione empatica dell'impatto che questo comportamento ha sugli altri.
La loro esperienza conscia del padre può essere caratterizzata dalla presenza di rabbia come difesa contro il desiderio sottostante, e se il padre considera certi sentimenti inaccettabili, trasmetterà questi atteggiamenti alla figlia, che sentirà di doverli rimuovere (le isteriche rivivono a volte le relazioni triangolari, innamorandosi di uomini sposati).
I genitori troppo distratti o troppo depressi o troppo irritati dai bisogni evolutivi della figlia possono non esser stati capaci di entrare in sintonia con la bambina e di riconoscere la sua esperienza affettiva interiore.
Nei maschi accade lo stesso che per le donne, il paziente istrionico avrà avuto una privazione materna e si sarà rivolto al padre per ricevere attenzione, dove se il padre è assente emotivamente o fisicamente, il bambino si trova davanti a 2 alternative: può modellarsi imitando la madre e sviluppare l'identità passiva e affemminata o cercare di imitare lo stereotipo maschile (ipermascolinità con esempi come il bodybuilding eccessivo e il corteggiamento compulsivo delle donne).
Il paziente maschio è sempre deluso dalle donne perchè nessuna può essere all'altezza della madre, ed alcuni uomini sceglieranno il celibato o la vita di chiesa per rimanere per sempre fedeli alla madre.
Inizialmente si credeva che molte isteriche fossero state sedotte dai loro padri, ora invece si ritiene che alcune lo siano davvero, altre invece hanno semplicemente fantasie di seduzione.
L'incesto reale è più probabile nelle pazienti istrioniche, queste donne cercano di riprodurre il trauma originario cercando uomini proibiti, come i terapeuti, gli sposati, i superiori, possono cercare inconsciamente di padroneggiare attivamente un trauma subito in passato assumendo la posizione di chi prende l'iniziativa piuttosto che quella di chi si sottomette passivamente.