Psicopatologia (1/25): Principi fondamentali della psichiatria psicodinamica

La psichiatria psicodinamica è quella branca della psicologia che spiega i fenomeni mentali come il risultato di un conflitto (ispirandosi alla psicoanalisi di Freud e seguaci).
Questo conflitto deriva da forze inconsce che cercano di esprimersi e richiedono un costante controllo da parte di forze opposte che ne impediscono l'espressione.
Si può avere: un desiderio ed una difesa contro tale desiderio, diversi agenti o parti intrapsichiche con finalità e priorità diverse, un impulso in contrasto con una consapevolezza interiorizzata delle richieste della realtà esterna.
La psichiatria psicodinamica è un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un modo di pensare sia rispetto al paziente sia rispetto al terapeuta che comprende il conflitto inconscio, le carenze e le distorsioni delle strutture intrapsichiche e le relazioni oggettuali interne, e che integra questi elementi con i dati attuali delle neuroscienze.
La psicoterapia dinamica offre una coerente struttura concettuale entro la quale tutte le terapie vengono prescritte, la psicoterapia dinamica integra l'insight psicoanalitico con la comprensione biologica della malattia.

Il valore unico dell'esperienza soggettiva

Lo psichiatra descrittivo è più interessato a come un paziente sia simile piuttosto che differente rispetto ad altri pazienti con tratti analoghi, mentre lo psichiatra dinamico si avvicina ai pazienti cercando di determinare cosa è unico in ciascuno di essi, in che modo un certo paziente è diverso dagli altri, come risultato di una storia personale diversa da ogni altra.
I sintomi e i comportamenti sono considerati solo come il comune collettore finale di esperienze altamente personali e soggettive, che filtrano i fattori determinanti biologici e ambientali della malattia.

L'inconscio

Freud distingue in preconscio (i contenuti mentali che possono essere facilmente portati alla coscienza, semplicemente spostando la propria attenzione), inconscio (i contenuti mentali che vengono censurati perchè inaccettabili e quindi sono rimossi e non possono essere facilmente portati alla coscienza) e il conscio (questi 3 stati fanno parte del modello topografico di Freud).
Secondo Freud si indagano i contenuti dell'inconscio tramite i sogni (interpretazione dei sogni) e le paraprassi (i lapsus, le azioni accidentali).
Un'altra importante modalità attraverso la quale l'inconscio si manifesta nel setting clinico è il comportamento non verbale del paziente verso il terapeuta, e gli studi sulla memoria hanno migliorato la conoscenza del comportamento nel setting clinico.
Si distingue in memoria dichiarativa (quella riferita ai fatti, è la conoscenza di qualcosa) e memoria procedurale (riferita alle abilità, è la conoscenza di un come), e queste 2 memorie possono a loro volta essere di tipo implicita (inconscia) ed esplicita (conscia).

Determinismo psichico

Il determinismo psichico si ha quando si pensa che i sintomi e il comportamento sono manifestazioni esterne di processi inconsci.
L'approccio psicodinamico sostiene che noi siamo consciamente confusi e inconsciamente controllati, secondo lo psichiatra psicodinamico il comportamento ha un significato.
Il determinismo psichico consiste nel pensare che siamo persone che mettono solo in atto un copione scritto dall'inconscio.
Secondo Waelder, diversi fattori intrapsichici agiscono congiuntamente per costruire una causa sufficiente a determinare uno specifico effetto, comportamento o sintomo che sia (principio di funzione multipla).
E' stato però dimostrato che i fattori inconsci non determinano tutti i comportamenti o sintomi (ad esempio un malato di Alzheimer dimentica le cose non per via di lapsus Freudiani inconsci), quindi il compito della psichiatria psicodinamica è quello di estrapolare quali sintomi o comportamenti possano o no essere spiegati da fattori dinamici.
Il determinismo psichico può essere un problema se il paziente pensa di non poter far nulla per contrastare il proprio inconscio, perchè in realtà l'intenzione cosciente di cambiare può essere un fattore importante nella risoluzione dei sintomi.

Il passato come prologo

Le esperienze dell'infanzia possono giocare un ruolo critico nei problemi attuali del paziente.
L'eziologia di alcuni disturbi psichiatrici può essere correlata a quanto buona sia la corrispondenza tra il temperamento del bambino e il temperamento della figura genitoriale, inoltre, il processo evolutivo è un'interazione attiva tra tratti ereditari e fattori ambientali che modellano questi tratti.
Freud sosteneva che nello sviluppo c'è la fase orale, anale e genitale, dove la libido è l'energia pulsionale sessuale.
Queste teorie sostengono, ad esempio, che la conseguenza di un trauma ambientale può portare un bambino a rimanere evolutivamente bloccato alla fase orale o anale, il che comporta una fissazione che permane fino all'età adulta.
Successivi studiosi psicoanalisti hanno poi posto maggiore attenzione alle competenze relazionali del bambino piuttosto che sulle sue pulsioni.

Transfert

Il transfert è dovuto alla persistenza nella vita adulta di schemi infantili di organizzazione mentale, nel transfert il paziente vive il medico come una figura significativa del proprio passato, rimettendo inconsciamente in atto la passata relazione.
Se il terapeuta è silenzioso e distaccato, il transfert sarà distante e superficiale, perchè le caratteristiche reali del terapeuta contribuiscono sempre alla natura del transfert.
Il transfert può avere 2 dimensioni: una dimensione ripetitiva, dove il paziente teme e si aspetta che l'analista si comporti come facevano i genitori, e una dimensione da oggetto-Sé, dove il paziente desidera un'esperienza risanante o correttiva che è mancata nella sua infanzia.

Controtransfert

Così come i pazienti hanno il transfert, i terapeuti hanno il controtransfert, perchè ciascuno esperisce inconsciamente l'altro come qualcuno del passato.
Secondo Kernberg il controtransfert è la conscia, appropriata e completa reazione emotiva del terapeuta al paziente.

Resistenza

La resistenza è il desiderio del paziente di mantenere lo status quo, di opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento.
Le resistenze possono assumere forme diverse, come arrivare tardi all'appuntamento, non pagare la parcella, non assumere farmaci, non ascoltare consigli, stare in silenzio, e la resistenza può essere conscia, preconscia e inconscia.
Le resistenze possono essere definite come le difese del paziente al trattamento, e la differenza tra resistenza e meccanismi di difesa è che la prima può essere osservata, mentre i secondi devono essere dedotti.
La resistenza al trattamento è quindi una cosa normale, tanto che questo fenomeno viene considerato come parte del processo terapeutico.

Mente e cervello

C'è una forte disputa tra gli psichiatri a orientamento biologico e gli psichiatri ad orientamento dinamico, una disputa legata alla famosa divisione tra mente e cervello (Dualismo Cartesiano).
Gli studi genetici hanno portato ad affermare che i modelli mendeliani di ereditarietà non sono applicabili alle malattie mentali, dato che per la nascita di questi disturbi sono importanti sia i geni che l'ambiente, che interagiscono tra di loro.
Diversi studi (es. sulle lumache marine) hanno dimostrato che l'apprendimento dall'ambiente può far cambiare le connessioni sinaptiche, quindi anche la psicoterapia può produrre cambiamenti sinaptici.
Il cervello è una struttura plastica e dinamica, e l'impatto dell'ambiente è spiegato dalla diversità dei gemelli monozigoti cresciuti in ambienti diversi (ambiente familiare non condiviso), inoltre, la dotazione genetica individuale influenza il tipo di risposta genitoriale che il bambino riceve.
La vulnerabilità può essere genetica, ma se il genitore svolge bene il proprio ruolo, può limitare i rischi dell'insorgere delle malattie (es. le scimmie vulnerabili che migliorano con madri più accuditive), ed i disturbi della prima fase dello sviluppo possono poi produrre modifiche psicopatologiche in periodi evolutivi successivi (es. pazienti con disturbo post traumatico da stress che da piccoli hanno subito abusi, hanno una riduzione evidente del volume dell'ippocampo sinistro).
Alcuni studi hanno dimostrato che la psicoterapia può anche ristabilire il giusto livello di serotonina nei pazienti malati, e ciò dimostra che l'esperienza mentale può influenzare la biologia (ma è anche vero viceversa, la biologia può influenzare la psicologia).

Lo psichiatra psicodinamico contemporaneo

La psichiatria dinamica ha perso parte del proprio prestigio a causa delle scoperte fatte dalle neuroscienze, tuttavia gli psichiatri di tipo biologico non bastano, perchè conoscono bene il funzionamento del cervello ma poco i pazienti come psicologia, inoltre non tutti i pazienti rispondono al trattamento farmacologico, e gli stessi pazienti spesso vogliono essere anche ascoltati oltre che curati con le medicine.
La psicoanalisi ha avuto successo nel dopoguerra ma è entrata in declino negli anni 60, tuttavia ora le neuroscienze dimostrano l'importanza dei fattori sociali, quindi ci vuole qualcosa di più che il solo approccio biologico.
Il vantaggio dell'approccio dinamico sta nella sua attenzione al ruolo dei fattori di personalità nella malattia, infatti in molti casi ci si rende conto che non si possono curare i sintomi senza tenere conto della struttura caratteriale.
Cmq la psicoterapia dinamica non è necessaria per tutti, chi risponde bene ai farmaci non ne ha bisogno, e d'altro canto questo approccio può non essere adeguato per curare tutti i tipi di malattia e tutti i tipi di pazienti.
L'approccio dinamico è l'unico che prende in considerazione i contributi consci ed inconsci dello psichiatra nel processo terapeutico e di valutazione.