Psicopatologia (2/25): Fondamenti teorici della psichiatria psicodinamica

La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria dinamica.
La comprensione teorica aiuta lo psichiatra a decidere cosa dire, quando dirlo e cosa non dire.
La psichiatria dinamica contemporanea comprende 4 aree teoriche psicoanalitiche:

La psicologia dell'Io: deriva dalla teoria classica di Freud
La teoria delle relazioni oggettuali: deriva dal lavoro della Klein e dai membri della scuola britannica (Winnicott, Fairbairn, Balint)
La psicologia del Sé: fondata da Heinz Kohut
Le prospettive postmoderne: un insieme di teorie mal collegate di cui fanno parte il costruttivismo, l'intersoggettivismo, le teorie interpersonali e il modello conflittuale-relazionale

La psicologia dell'Io

Nasce dalle teorie di Freud, il quale col metodo catartico fa venire alla coscienza il pensiero inconscio che da problemi, ed introduce il modello tripartito di Io, Es e Super-Io.
L'aspetto conscio dell'Io è l'organo esecutivo della psiche, responsabile del prendere decisioni e dell'integrazione dei dati percettivi, mentre l'aspetto inconscio dell'Io contiene i meccanismi difensivi (es. la rimozione).
L'Es è un'istanza intrapsichica totalmente inconscia tesa solamente dallo scarico di tensione, mentre il Super-Io è essenzialmente inconscio, ma ha anche aspetti consci, e contiene la coscienza morale (che proscrive, ovvero dice cosa non si deve fare) e l'Io ideale (che prescrive, ovvero dice cosa si deve fare).
La psicologia dell'Io concettualizza il mondo intrapsichico come un mondo in conflitto tra le 3 istanze che provoca angoscia, la quale avverte l'Io della necessità di un meccanismo difensivo, il quale porta ad un compromesso tra Io ed Es (un sintomo è dunque una formazione di compromesso che contemporaneamente difende dal desiderio che emerge dall'Es e soddisfa lo stesso desiderio in forma mascherata).
Gli stessi tratti del carattere possono essere delle formazioni di compromesso e possono rappresentare soluzioni adattive e creative nei confronti del conflitto intrapsichico.

Meccanismi di difesa
Anna Freud ha scritto il libro che ha ispirato la psicologia dell'Io, L'io e i meccanismi di difesa, dove vengono individuati 9 meccanismi di difesa: regressione, formazione reattiva, annullamento retroattivo, introiezione, identificazione, proiezione, rivolgimento contro la propria persona, inversione nel contrario e sublimazione.
I principali meccanismi di difesa di tipo nevrotico sono:

Rimozione: si eliminano dalla consapevolezza, desideri, fantasie o sentimenti inaccettabili
Spostamento: i sentimenti relativi ad una persona vengono spostati verso un'altra persona (es. transfert)
Formazione reattiva: tiene lontano un impulso o desiderio inaccettabile adottando un tratto di carattere di tipo diametralmente opposto (presente nel disturbo di personalità ossessivo-compulsivo).
Isolamento dell'affetto: un ricordo traumatico viene richiamato facilmente alla mente, ma privo di sentimenti (presente nel disturbo ossessivo-compulsivo).
Annullamento retroattivo: implica il pensiero magico, in cui un'azione simbolica viene agita per capovolgere o cancellare un pensiero o un'azione inaccettabile prima portati a termine (presente nel disturbo di personalità ossessivo-compulsivo).
Somatizzazione: consiste nel trasferimento di sentimenti dolorosi a parti del corpo (presente nei pazienti ipocondriaci).
Conversione: consiste nella rappresentazione simbolica di un conflitto intrapsichico in termini fisici (presente nei pazienti isterici, es paralisi isterica).

Nessuno di noi è privo di meccanismi di difesa, la salute e la malattia stanno su continuum, e tra i meccanismi di difesa più maturi troviamo: la repressione, l'altruismo, la sublimazione, l'umorismo.

Aspetti adattivi dell'Io
Hartmann sostiene che esiste una sfera dell'Io libera da conflitti, queste funzioni autonome dal conflitto sono: il pensiero, l'apprendimento, la percezione, il controllo motorio.
I clinici di oggi considerano le funzioni, le forze e le debolezze dell'Io come parte abituale della valutazione psicodinamica di un paziente.

La teoria delle relazioni oggettuali

Questa teoria sostiene che le pulsioni emergono nel contesto di una relazione e non possono essere mai separate da essa.
I bambini crescendo, non interiorizzano solo un oggetto o una persona, ma una relazione (es. introiezione della madre).
La rappresentazione oggettuale buona nasce come appagamento allucinatorio del desiderio che si innesca sulla brama che il neonato affamato ha della madre e si trasforma successivamente, via via che l'apprendimento percettivo-cognitivo del bambino si sviluppa, in una presenza interna (viceversa la madre non disponibile ad allattare viene introiettata come oggetto cattivo).

Prospettiva storica
La teoria delle relazioni oggettuali nasce in Gran Bretagna, dalle idee di Melanie Klein, la quale divise in oggetti buoni e cattivi, definì la posizione schizoparanoide, la posizione depressiva, gli oggetti persecutori, la proiezione, l'introiezione, l'idealizzazione, gli oggetti parziali, gli oggetti interi, la riparazione, il complesso di edipo (visto come un tentativo di risolvere le ansie depressive e i sensi di colpa tramite la riparazione).
Altri autori famosi (gli indipendenti) furono: Winnicott, Balint, Fairbairn, Heimann, Little, Guntrip.
Gli indipendenti controbilanciarono l'eccessiva enfasi posta dalla Klein sulla fantasia, evidenziando l'influenza del primo ambiente nel quale vive il piccolo, e parlando di madre sufficientemente buona (Winnicott), di difetto fondamentale (Balint), dando anche tutta la colpa alla madre.
Le relazioni interne del paziente non sono scolpite nel granito, ma possono essere modificate da nuove esperienze, quindi nell'analisi degli adulti deve essere valutato il ruolo dell'analista come nuovo oggetto reale piuttosto che come oggetto del transfert.

Il Sé e l'Io
Secondo Hartmann, l'Io interagisce con le altre istanze psichiche, l'Es e il Super-Io, mentre il Sé interagisce con gli oggetti.
Cmq il Sé può essere sia visto come rappresentazione, che come istanza.

Meccanismi di difesa
I principali meccanismi di difesa riscontrati nei disturbi di personalità e nelle psicosi sono:

Scissione: un processo inconscio che separa i sentimenti contraddittori, le rappresentazioni di Sé e le rappresentazioni degli oggetti.
Secondo Kernberg, la scissione (nei suoi studi sui pazienti borderline) è caratterizzata da: l'espressione alterna di comportamenti contraddittori, un'assenza selettiva di controllo degli impulsi, la compartimentazione di ciascuna persona dell'ambiente in settori "tutto buono" o "tutto cattivo", la coesistenza di rappresentazioni contraddittorie di Sé che si alterano l'una all'altra.
Identificazione proiettiva: un processo inconscio trifasico attraverso il quale aspetti propri vengono disconosciuti ed attribuiti a qualcun altro.
Le tre fasi sono: il paziente proietta nel terapeuta una rappresentazione del Sé o dell'oggetto, il terapeuta si identifica inconsciamente con quanto viene proiettato ed inizia a sentirsi e a comporsi come ciò che gli viene proiettato (controidentificazione proiettiva), il materiale proiettato viene modificato dal terapeuta che poi lo riproietta al paziente così mutato (e la modificazione del materiale proiettato modifica a sua volta la corrispondente rappresentazione del Sé o dell'oggetto e il relativo modello di relazionalità interpersonale).
Controversa è la distinzione tra proiezione ed identificazione proiettiva, e cmq la proiezione diventa identificazione proiettiva quando il bersaglio della proiezione comincia a essere trasformato dalla proiezione stessa.
Introiezione: processo inconscio tramite il quale un oggetto esterno viene simbolicamente assunto e assimilato come parte di se stessi
Diniego: un disconoscimento diretto di dati sensoriali traumatici.
Mentre la rimozione viene usata come difesa dagli oggetti interni, il diniego è una difesa dal mondo esterno, quando la realtà viene sentita come terribilmente disturbante.

La psicologia del Sé

Nasce dal pensiero di Heinz Kohut, e sottolinea come le relazioni esterne aiutino la persona a mantenere l'autostima e la coesione del Sé, e come il paziente abbia un disperato bisogno, per poter mantenere il proprio senso di benessere, di certe specifiche risposte da parte delle altre persone.
Si distingue in transfert speculare (il paziente cerca una risposta di conferma nell'analista, risposte d'approvazione anche molto importanti per lo sviluppo del valore di sé del bambino) e transfert idealizzante (il paziente vive il terapeuta come se questi fosse un potentissimo genitore la cui presenza consola e risana, e la madre che non si identifica empaticamente può creare problemi al bambino).
Kohut propone la teoria del doppio asse, dove lo sviluppo comprende aspetti narcisistici (che permangono per tutto l'arco della vita, mutando) e aspetti dell'amore oggettuale.
Kohut parla anche di Sé bipolare (Sé grandioso e immagine dei genitori idealizzata) e di Sé tripolare (gemellarità o alter ego).
Quindi il terapeuta dovrebbe essere in empatia con i sogni narcisistici del suo paziente, considerandoli un elemento normale del processo evolutivo, piuttosto che giudicarli.
Il termine oggetto-Sé è stato adottato per indicare il ruolo svolto dalle altre persone nei confronti del Sé, in relazione ai bisogni di specularità, idealizzazione e gemellarità.
Secondo questo punto di vista, per tutta la vita noi abbiamo bisogno di risposte convalidanti ed empatiche da parte degli altri per mantenere la nostra stima di noi stessi.
Kohut inoltre attribuisce al complesso di edipo un'importanza relativa, affermando che se la madre è stata in grado di soddisfare adeguatamente il bisogno di oggetti-Sé del figlio, il bambino può superare il complesso di edipo senza diventare sintomatico.

Contributi post Kohut
Un altro autore importante è Wolf, il quale ha identificato altri 2 tipi di transfert: il transfert da oggetto-Sé antagonista (dove il paziente vive l'analista come un individuo che manifesta un'opposizione benevola ma fornisce cmq un certo grado di sostegno) e il transfert da oggetto-Sé efficace (la percezione da parte del paziente del fatto che l'analista gli sta permettendo di provocare efficacemente un indispensabile comportamento da oggetto-Sé).
Lichtenberg considera invece la conoscenza di scene modello tipiche dell'infanzia e delle esperienze del bambino come particolarmente rilevante ai fini della ricostruzione e della comprensione dell'esperienza precoce del paziente, e afferma inoltre che per comprendere la totalità di forze che agiscono nel paziente è necessario tener conto di 5 sistemi motivazionali: in risposta al bisogno di attaccamento/affiliazione, in risposta al bisogno di controllo psichico e necessità fisiologiche, al bisogno di asserzione e esplorazione, al bisogno di reagire alle esperienze avverse attraverso il ritiro e/o l'antagonismo, al bisogno di piacere sensuale e di eccitazione sessuale.
Bacal e Newman invece hanno cercato di integrare la psicologia del Sé con la teoria delle relazioni oggettuali.

Prospettive postmoderne

In queste teorie non c'è oggettività, le percezioni che il clinico ha del paziente sono inevitabilmente influenzate dalla sua soggettività.
La teoria della relazione-conflitto di Mitchell considera i conflitti come configurazioni relazionali piuttosto che come una tensione tra istanze intrapsichiche, come avviene nel modello strutturale.
La maggior parte delle teorie postmoderne affermano che la ricerca dell'oggetto, nell'ambito del sistema motivazionale umano, sia più importante del perseguimento del piacere istintuale.
Secondo Benjamin, l'intersoggettività è un obiettivo evolutivo che coinvolge un completo riconoscimento della separatezza e dell'autonomia dell'altro, per il paziente uno scopo dell'analisi è quello di imparare a considerare l'analista e gli altri come soggetti separati, piuttosto che come oggetti da usare per la gratificazione dei propri bisogni.
Il transfert non è semplicemente la ripetizione di un modello intrapsichico stereotipato basato su relazioni del passato, ma è anche influenzato dal comportamento reale dell'analista, anche i significati all'interno della diade sono costruiti insieme, attraverso una negoziazione attiva e un dialogo sulle 2 diverse prospettive (dialettica costruttivista di Hoffman, dove si oscilla tra l'attenersi ad una serie di convenzioni prescritte al buttar via il libro a favore della spontaneità).

Considerazioni evolutive

Tutte le teorie psicoanalitiche sono basate su una logica evolutiva, come ad esempio la teoria del complesso di edipo, fase che inizia verso il terzo anno di vita e finisce verso il sesto, con la costruzione del Super-io.
Per le bambine il complesso di edipo viene spiegato con l'invidia del pene, parlando proprio di una inferiorità genitale, cosa non più molto condivisa dagli psicoanalisti di oggi (soprattutto se donne).
Cmq lo sviluppo non si esaurisce con la risoluzione del complesso di edipo, le costellazioni difensive si modificano con il succedersi delle fasi: latenza, adolescenza, giovinezza e vecchiaia.

Margaret Mahler
Autrice che abbraccia la teoria evolutiva con i suoi studi sull'osservazione dei bambini individuano 3 fasi fondamentali dello sviluppo delle relazioni oggettuali:

fase autistica (prima dei 2 mesi): il bambino è chiuso nel suo mondo
fase della simbiosi (dai 2 ai 6 mesi): inizia quando il bambino inizia a rispondere col sorriso alla madre, è consapevole di lei come oggetto separato, ma esperisce la diade madre-bambino come unità duale, piuttosto che come 2 persone distinte.
fase della separazione-individuazione (dai 6 mesi al terzo anno di vita): è divisa in 4 sottofasi, differenziazione (consapevolezza della madre), sperimentazione (verso il mondo esterno), riavvicinamento (verso la madre, ansia da separazione), consolidamento del senso d'individualità e nascita della costanza oggettuale.

Daniel Stern
Questo autore afferma che il bambino è consapevole della madre e di chi si prende cura di lui, fin dal primo anno di vita.
Descrive 5 separati sensi di Sé: emergente o corporeo, nucleare, soggettivo, verbale o categoriale, narrativo.
Individua anche 4 caratteristiche essenziali del senso di Sé: coerenza, affettività, attività, continuità.
Questi studi sull'attaccamento dimostrano che alcune forme di risposta da oggetto-Sé da parte di altri sono essenziali nel corso della vita, e che l'evoluzione del bambino è il risultato di una sensibile armonia affettiva con la madre o con chi si prende cura di lui.
Gli psicologi del Sé affermano che una simile forma di risonanza empatica è essenziale nel contesto analitico per rafforzare il Sé del paziente.

La teoria dell'attaccamento
Secondo John Bowlby l'attaccamento è un legame a fondamento biologico tra il bambino e colui che se ne prende cura.
In questo modello il bambino cerca vicinanza in modo da ricavare risposte utili e rassicuranti.
Le strategie d'attaccamento sono indipendenti dalle influenze genetiche, sono adottate nell'infanzia e rimangono relativamente stabili.
La Ainsworth crea la strange situation, una tecnica per individuare il tipo di attaccamento adottato dal bambino, ricavandone 4 tipi principali: bambini sicuri, bambini evitanti, bambini ansiosi-ambivalenti, bambini disorientati-disorganizzati.
Si pensa che queste modalità di attaccamento abbiano una loro continuità nell'adulto, nel quale gli stili di attaccamento possono essere valutati tramite apposite interviste, dalle quali sono stati trovati 4 tipi di adulti: sicuri/autonomi, insicuri/distanzianti, insicuri/preoccupati, non risolti/disorganizzati.
Diversi studi dimostrano che anche i modelli mentali di attaccamento dei genitori possono preannunciare i successivi pattern di attaccamento tra bambino e genitore.
Un concetto fondamentale della teoria dell'attaccamento è quello di mentalizzazione, che è la capacità di comprendere che il pensiero proprio e altrui è di natura rappresentazionale, e che il comportamento proprio e altrui è motivato da condizioni interiori, come pensieri e sentimenti (Fonagy).

Il ruolo della teoria nella pratica clinica

Secondo Kernberg, tutte le osservazioni di fenomeni sono influenzate da teorie, e quando si pensa di aver lasciato da parte la teoria, significa solo che si sta usando una teoria di cui non si è consapevoli.
Il modo più ragionevole di agire consiste nell'acquisire familiarità con i fenomeni descritti da tutte le maggiori teorie e focalizzarsi su una certa prospettiva in quanto la si ritiene clinicamente appropriata a un dato paziente.
Inoltre c'è chi parla di deficit e chi di conflitto, come causa dei mali del paziente, ma è stato dimostrato che nella maggior parte dei pazienti sono presenti entrambi.