Psicopatologia (5/25): Disturbi affettivi

I disturbi affettivi sono fortemente influenzati da fattori genetici e biologici, ma anche le influenze personali, in egual misura per entrambi i sessi, sono importanti per l'evoluzione della malattia.
Sembra che gli individui predisposti a depressione maggiore tendano a porsi in ambienti ad alto rischio, e gli eventi stressanti più potenti sembrano essere la morte di una persona cara, le violenze, gravi problemi coniugali e i divorzi/separazioni.
Secondo Kendler, c'è un aumento del rischio di depressione maggiore nelle donne che durante l'infanzia o l'adolescenza erano state separate dalla madre o dal padre.
Quindi donne abusate da piccole o trascurate, da grandi hanno una bassa stima di sé e hanno più probabilità di cadere in depressione, e cmq i fattori stressanti precoci (correlati a separazione, trascuratezza o abuso) sono più deleteri di quelli tardivi.
Una persona la cui autostima è altamente correlata col conseguimento di risultati e successi ha più probabilità di andare incontro ad episodi depressivi in risposta alla percezione del fallimento.
Sia i farmaci che la psicoterapia possono essere necessari per il trattamento di questi disturbi, e l'esplorazione psicodinamica del significato dei fattori stressanti può essere di particolare importanza (i farmaci possono essere inefficaci per la depressione minore, che quindi può essere affrontata con la psicoterapia).
L'approccio psicodinamico al trattamento divide in 3 categorie:

disturbo depressivo maggiore sull'asse I complicato dall'esistenza sull'asse II di disturbi di personalità
personalità depressiva
depressione caratterialogica nel contesto di disturbi di personalità sull'asse II

Quindi, i disturbi di personalità complicano il trattamento dei disturbi depressivi sull'asse I, in quanto certi fattori di personalità possono contribuire a mantenere una depressione già in atto e possono essere responsabili di una scarsa compliance verso il trattamento farmacologico.
Altri fattori della personalità possono influenzare la depressione, come: pessimismo, tendenza a rimuginare, a preoccuparsi, ad avere sensi di colpa, e ci sono anche controversie per capire se il disturbo depressivo sia davvero distaccato dalla distimia.

Comprensione psicodinamica della depressione e della mania

Nella melanconia l'oggetto perduto è emozionale piuttosto che reale, e ciò si accompagna ad autoaccuse e senso di colpa.
Freud spiegò la svalutazione di sé tipica dei depressi come il risultato di una rabbia intensa che viene rivolta all'interno, perchè il Sé del paziente si è identificato con l'oggetto perduto.
La Klein interpretò invece gli stati maniaco-depressivi come un riflesso del fallimento infantile nello stabilire buoni oggetti interni, le persone depresse quindi, non hanno mai superato la fase depressiva infantile (preoccupazione per aver distrutto gli oggetti buoni, persecuzione interna).
Le difese usate secondo la Klein sono l'onnipotenza, il diniego, il disprezzo e l'idealizzazione, e sono usate al servizio: del recupero e ripristino degli oggetti d'amore perduti, del discostamento dei cattivi oggetti interni, del diniego della dipendenza servile dagli oggetti d'amore (si ha anche il desiderio di trionfo verso i propri genitori nella mania).
Bibring considerava la depressione come emergente della tensione tra ideali e realtà, la consapevolezza dell'Io rispetto alla propria effettiva o supposta capacità di essere all'altezza di questi parametri produce depressione.
Nella depressione psicotica vi può essere da una parte la fusione del Sé con l'oggetto, dall'altra la riattivazione di una relazione oggettuale interna nella quale un cattivo oggetto tormentatore perseguita il Sé cattivo.
Arieti definì l'altro dominante, quando si vive non per se ma per un'altra persona o per un obiettivo superiore (obiettivo dominante), e questi pazienti credono che non ci sia motivo di vivere se non si riesce nell'obiettivo o nel conquistare o accontentare l'altra persona.
Qualsiasi sia la biochimica della depressione, questi pazienti soffrono di disturbi psicologici come un disturbo dell'autostima nel contesto di relazioni interpersonali fallimentari.
Secondo la psicologia del Sé, la depressione consiste nella disperazione conseguente al fallimento da parte degli oggetti-Sé nel gratificare i bisogni del Sé di rispecchiamento, gemellarità o idealizzazione.
Blatt distingue in depressione anaclitica (caratterizzata da sentimenti di impotenza, solitudine e fragilità correlati a croniche paure di abbandono, di mancanza di protezione, desiderio di essere accuditi, protetti e amati) e depressione introiettiva (sentimenti di inutilità, fallimento, inferiorità, colpa, autocriticità, paura cronica della critica e della disapprovazione, competitività e ricerca ossessiva di risultati ottimali in vari campi).

Psicodinamica del suicidio

Il suicidio è prevalentemente associato ai disturbi affettivi maggiori, i fattori determinanti di questo comportamento possono essere sia biologici che psicologici, ed in molti casi la sola psicoterapia è insufficiente verso i pazienti con gravi tendenze suicide.
Secondo Freud, l'Io può uccidersi solo trattando se stesso come se fosse un oggetto, giungendo così alla conclusione per cui il suicidio risulterebbe dallo spostamento di impulsi omicidi (desideri distruttivi verso un oggetto interiorizzato vengono invece rivolti verso il Sé).
Secondo Menninger, almeno 3 desideri possono concorrere ad un atto suicida: il desiderio di uccidere, il desiderio di essere ucciso, il desiderio di morire.
Alcuni pazienti depressi sentono che il suicidio è l'unica vendetta soddisfacente contro chi rimane in vita, e si parla di carnefice segreto quando il paziente si identifica con il persecutore ed inizia a tormentare tutte le persone che frequenta.
Si può anche avere il suicidio come desiderio regressivo di riunione con una perduta figura materna, infatti alcuni studi hanno rilevato una correlazione significativa tra suicidi e date di anniversari di morte di genitori.
Secondo uno studio, sono 7 i fattori predittivi a breve termine dall'insorgenza (entro 1 anno): attacchi di panico, ansia psichica, grave perdita di piacere ed interesse, agitazione depressiva con rapidi passaggi di umore dall'ansia alla depressione alla rabbia o viceversa, abuso di alcol, diminuita concentrazione ed insonnia totale.
I fattori a lungo termine riscontrati sono: disperazione, ideazione suicida, intenzionalità suicida ed una storia di precedenti tentativi di suicidio.
Inoltre, se non si può venire meno al rigido mantenimento delle aspettative su cui ciò che il Sé dovrebbe essere, può intervenire la disperazione e il suicidio può apparire l'unica via d'uscita.
Alcuni studi hanno rivelato che chi tenta realmente il suicidio mostra:

un'incapacità a rinunciare a desideri infantili di nutrimento associata a un conflitto riguardante il riconoscere apertamente il bisogno di dipendenza
una visione sobria ma ambivalente riguardo alla morte
aspettative verso se stessi eccessivamente alte
ipercontrollo dell'affettività, particolarmente dell'aggressività

Criteri DSM-IV

Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore

Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
1. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso).
2. marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)
3. significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.
4. insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5. agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
6. faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
7. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
8. ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)
9. pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.
I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

Criteri per l’Episodio Maniacale

Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).
Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
1. autostima ipertrofica o grandiosità
2. diminuito bisogno di sonno
3. maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
4. fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5. distraibilità
6. aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria
7. eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose
I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto.
L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi).

Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.

Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso o Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso misto ad Ansia (o sintomi depressivi sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.

Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale.

Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l’Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore .

Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in questa sezione (o i sintomi bipolari sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

Il Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale

Il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga, di abuso di un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o dell’esposizione ad una tossina

Il Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare quei disturbi con sintomi dell’umore che non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell’Umore specifico, e per i quali non sia possibile distinguere tra Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato (per es., agitazione acuta).