Psicologia dinamica (2/13): L'uomo dei topi

Il caso clinico di nevrosi ossessiva detto l'uomo dei topi, fù redatto e pubblicato da Freud nel 1909.
Le caratteristiche peculiari della nevrosi ossessiva sono la presenza di sensi di colpa e autorimproveri, non connessi al reale evento che li legittima, ma a fatti irrilevanti.
I conflitti nella nevrosi ossessiva non sono indipendenti, ma saldati a coppie, caratterizzati da parole simili che li rappresentano (giochi di parole che formano un falso nesso), inoltre questa nevrosi è caratterizzata da una logica aberrante, duale, dove alla verità delle premesse consegue la falsità delle conseguenze, e i tempi delle une e delle altre non sono i tempi cronologici delle azioni corrispondenti.
La scissione tra premesse e conseguenze consegue una scissione tra realtà e pensiero, con la conseguente difficoltà nei soggetti malati nel distinguere la realtà dalla finzione (onnipotenza di pensieri).
Da questa scissione deriva l'isolamento del malato, che non potendo soddisfare le proprie pretese mentali, si rifugia nell'incertezza, riducendo la sua progettazione intellettuale in un campo di verità dove incertezza e dubbio sono giustificate, e anche nel campo dell'azione egli si protegge frapponendo coattivamente all'azione liberatoria, una serie di misure intellettuali protettive o preparatorie.

Il trattamento sull'uomo dei topi durò circa un anno e portò alla restaurazione piena della personalità del paziente, e alla scomparsa delle sue inibizioni.
Capire una nevrosi ossessiva è più difficile che capire un caso di isteria, anche se il linguaggio nevrotico è più chiaro di quello isterico, perchè gli affetti di nevrosi grave si sottopongono al trattamento molto più raramente che gli isterici, in quanto dissimulano il loro stato nella vita di ogni giorno e si sottopongo alla cura solo quando il male raggiunge uno stadio molto avanzato.

Storia della malattia

Il paziente che si presenta da Freud racconta di soffrire fin dall'infanzia di rappresentazioni ossessive, che si sono fatte più intense negli ultimi 4 anni, riguardanti il timore che qualcosa di brutto possa accadere al padre e alla donna amata.
Il paziente ha inoltre impulsi ossessivi, come quello di tagliarsi la gola, e si costruisce dei divieti su cose insignificanti, e lamenta di avere una vita sessuale misera.
Il paziente è arrivato a Freud avendo letto per caso un suo libro, ed è cmq una persona molto limpida ed acuta.

Inizio del trattamento
Freud dice al paziente di dirgli tutto quello che gli viene per la mente, e così questi gli parla di un amico fidato che lo ha tradito, quando aveva 15 anni, questo ragazzo lo aveva trattato bene solo perchè interessato alle sue sorelle, e di fatto una volta che aveva ottenuto quello che voleva lo aveva scaricato.

Sessualità infantile
La vita sessuale del paziente era iniziata molto presto, a 4 o 5 anni, quando aveva infilato la mano sotto la gonna di una giovane governante, e 6 anni aveva provato interesse per un'altra governante.
Il paziente considera l'inizio della sua malattia a 6 anni, quando aveva già erezioni e pensieri sessuali che voleva nascondere ai suoi genitori, ma che credeva di aver confessato loro parlando, ma senza sentire la propria voce.
Aveva anche il timore che il padre morisse, timori mantenuti anche molti anni dopo la sua morte.
Quindi già a 6 anni la nevrosi ha inizio e i meccanismi di difesa che iniziano a proteggere dalle pulsioni sessuali fanno credere al piccolo che se avesse fatto ancora quei pensieri peccaminosi sarebbe accaduto qualcosa di terribile.
L'affetto penoso fa pensare al piccolo "se mi verrà il desiderio di vedere una donna nuda, mio padre dovrà morire", e da questo pensiero nascono le superstizioni e gli impulsi a fare qualcosa per scongiurare le disgrazie, ponendosi regole protettive.
Si ha quindi un desiderio non ancora coattivo ed un timore coattivo che gli si contrappone, un affetto penoso e una spinta a compiere atti difensivi.
Freud presume quindi che prima dei 6 anni siano successi fatti traumatici che abbiano scatenato questi timori ossessivi, e che sono stati rimossi dal conscio.
A differenza dell'isteria, la nevrosi mostra chiaramente la sua origine in attività sessuali precoci.

Il grande timore ossessivo
Il paziente parlò a Freud del suo passato da militare, quando il suo capitano gli racconto di una terribile punizione inflitta ai prigionieri in oriente, dove il condannato veniva legato e applicandogli un vaso nel sedere gli facevano entrare dei topi nell'ano.
Anche se inorridito, il paziente confessò di aver pensato che quella punizione fosse inflitta alla donna da lui ammirata, e anche a suo padre (anche se era morto).
Il capitano cattivo un giorno gli diede un compito, quello di consegnare dei soldi (3.80 corone) al tenente A per un pacchetto contenente un pince-nez.
Al paziente però venne subito in mente che se avesse eseguito il compito sarebbe successo qualcosa di cattivo al padre o alla donna (tortura dei topi), così cercò di aggirare il compito facendo andare un altro ufficiale alla posta, ma questi era tornato senza incontrare il tenente A, così incontrò lui il tenente A, che però rifiutò il denaro dicendo che non aveva pagato, ma lo aveva fatto il tenente B.
Così non potendo eseguire il compito il paziente si sentì in colpa ed iniziò a pensare a vari piani per eseguire il compito, andando in posta da una bella signorina, con entrambi i tenenti, e confuso da questi racconti, il paziente chiamò diverse volte Freud "capitano".
Combattuto sul fatto se svolgere il compito o no, il paziente andò in treno verso la posta, e alla fine decise di andare fino a Vienna per chiedere consiglio ad un amico, il quale lo convinse a spedire l'assegno alla signorina dell'ufficio postale, e quindi il paziente doveva sapere dall'inizio che la richiesta del capitano era errata (perchè prima aveva incontrato un altro capitano che gli aveva spiegato i fatti), ma lo aveva rimosso, come aveva rimosso dell'esistenza della compiacente signorina delle poste.

Comprensione della cura
Il paziente raccontò del trapasso del padre, e del senso di colpa per non esser stato presente nel momento finale, e del fatto che credeva che i suoi parenti lo rimproverassero per questo, anche se non gli avevano mai detto niente.
Pur sapendo della fine del padre, il paziente pensava di vederselo riapparire come uno spirito, e solo un anno e mezzo dopo si rese conto di come fossero le cose ed entrò in crisi, avendo anche problemi con il lavoro.
Quando è sproporzionato il senso di colpa rispetto all'accaduto, il medico deve preoccuparsi di cercare nell'inconscio le reali motivazioni di questi sensi di colpa, quindi anche l'affetto non è mai spropositato, ma è riferito ad un contenuto ancora inconscio.
Noi non siamo abituati ad avvertire forti affetti senza che a loro corrisponda un contenuto rappresentativo, quindi quando il contenuto manca, ne prendiamo come surrogato un altro più o meno adeguato (fenomeno del falso nesso).
In generale si può dire che la personalità morale è il conscio, il male è l'inconscio.
L'inconscio è infantile, è quella parte di personalità che all'epoca si è separata, non ha subito del tutto l'evoluzione, ed è stata rimossa, e le propaggini che dell'inconscio rimosso sono gli elementi che sostentano i pensieri involontari che costituiscono la sofferenza.
Il paziente confessò che a 12 anni si innamorò di una ragazzina e che sognò che per diventare più appetibile doveva succedergli una disgrazia (al padre), e che per questi pensieri aveva subito provato sensi di colpa, e la stessa cosa era successa poi con una donna che gli piaceva, aveva pensato che se il padre gli avesse lasciato l'eredità (morendo) lei l'avrebbe sposato, e anche in questo caso i pensieri riparatori gli avevano fatto sperare di perdere l'eredità in modo da non sentirsi in colpa.
Secondo la teoria psicoanalitica, l'inconscio è il contrario del conscio, quindi dalle protese del paziente si può dedurre proprio il contrario, quindi secondo Freud, visto che il padre è l'essere che il paziente ama più di tutti, questo amore così intenso è la condizione per la rimozione dell'odio, e proprio il suo grande amore non permette che l'odio rimanga cosciente.
Secondo Freud i sentimenti d'odio verso il padre nascono dall'infanzia del paziente, quando questi lo ha percepito come un intralcio per il proseguimento dei suoi desideri sessuali, e anche anni dopo, quando le pulsioni erano tornate, anche l'odio era riapparso.
Il paziente racconta anche del fatto che vorrebbe uccidere la donna di suo fratello minore perchè non la reputa degna per lui, e che da piccolo, visto che questi era più forte di lui, lo aveva colpito con un fucile giocattolo con l'intenzione di fargli male (non riuscendoci) e provando poi forti sensi di colpa.
Molti anni dopo, il lutto per la morte del padre aveva aggravato la sua patologia.
Il paziente cmq, seppur essendosi affidato alle cure di Freud, rifiutava le sue tesi sul fatto che i suoi mali derivassero da parti del suo carattere sessuale infantile rimaste vive nell'inconscio, ed il trattamento durò oltre 11 mesi.

Rappresentazioni ossessive
Le rappresentazioni ossessive, se prese alla lettera, appaiono immotivate e prive di senso, quindi il compito dello psicoanalista è quello di conferire loro significato e fondamento nella vita psichica dell'individuo, in modo da renderle chiare.
Per giungere alla soluzione del problema occorre risalire alla data della loro prima apparizione e individuare le circostanze esterne in cui appaiono.
Il paziente di Freud racconta che una volta aveva perso alcune settimane di studio a causa dell'assenza della propria amata, che era partita per assistere la nonna malata, aveva allora pensato che all'ordine di dare subito un esame lui avrebbe obbedito, come anche all'ordine di tagliarsi la gola, e gli balenò anche l'idea di uccidere la vecchia che gli toglieva il suo amore, e quindi si ha prima l'ordine punitivo (l'uccidersi) e poi l'accenno alla passione che reclama il castigo.
Un'altra volta invece gli venne in mente che era troppo grasso (letteralmente dick) e che doveva dimagrire, così si alzava sempre da tavola prima del budino e si metteva a correre nudo per il paese, arrivando al ciglio di un burrone con l'istinto di buttarsi di sotto.
Questa ossessione viene collegata al fatto che la ragazza amata aveva un cugino a cui era affezionatissima ed il paziente ne era molto geloso (tanto da volerlo uccidere), il suo nome era Richard, ma lo chiamavano Dick, e da qui il gioco di parole inconscio dell'auto punizione della cura dimagrante per i cattivi pensieri avuti.
Altre ossessioni sull'amata sono state il costringerla a mettere un berretto per proteggersi dal vento, o il contare fino a 40 dopo aver visto il lampo di un temporale, o anche quando una volta, inciampò in un sasso e pensò che li sarebbe passata la carrozza della ragazza e quindi lo sposto perchè era pericoloso, ma poi, ritenendo assurda la sua azione, lo andò a rimettere dove lo aveva trovato.
Dopo la partenza della ragazza, fu preda ad una coazione a capire, ovvero chiedeva sempre di ripetere ai suoi parenti le frasi udite, per esser sicuro di averle capite bene, questo perchè una volta aveva frainteso le parole della sua ragazza ed aveva per questo provato dolore.
La coazione a proteggere è invece una reazione, ammenda, derivante da un impulso contrario (di odio) del quale il paziente si vergogna, come nel caso della coazione a contare, dove il paziente espia i sentimenti ostili provati verso la ragazza per aver frainteso le sue parole.
Il paziente rimette il sasso apposto nella vicenda della carrozza, annullando la prima azione, e queste azioni coatte a 2 tempi, dove la seconda annulla la prima, sono tipiche della nevrosi ossessiva, dove c'è un conflitto tra 2 impulsi di forza pari (amore e odio).
Nell'isteria una sola raffigurazione è sufficiente per i 2 opposti, mentre nell'ossessione questi 2 opposti vengono soddisfatti singolarmente, prima l'uno e poi l'altro.
Una volta la donna amata dal paziente aveva rifiutato la sua proposta di matrimonio, così egli, quando l'aveva vista malata aveva desiderato che morisse, e si era autogiustificato dicendo che era per evitare di vederla sempre sofferente, quando invece era un desiderio di vendetta, e aveva anche fantasticato sul fatto che la donna amata avesse sposato un funzionario più ricco di lui, lui avrebbe fatto carriera e avrebbe superato il marito della donna, e lei l'avrebbe implorato di aiutare il marito quando questi si fosse trovato a rischio di licenziamento, così che il nostro paziente l'avrebbe salvato e a missione compiuta si sarebbe licenziato lui stesso.

La causa immediata della malattia
Nell'isteria, la causa immediata scatenante dalla malattia viene colpita da amnesia (come i presupposti infantili della malattia), o quanto meno resa irriconoscibile, mentre nella nevrosi i presupposti infantili vengono rimossi dalla memoria ma le cause immediate no.
La rimozione della causa avviene quindi in maniera diversa, essa viene lasciata in memoria, ma viene privata del suo investimento affettivo, facendola percepire al soggetto come un contenuto rappresentativo indifferente privo di valore.
Gli ossessivi quindi sanno e non sanno, a differenza dei nevrotici, sanno perchè ricordano, ma non sanno perchè non danno valore alla cosa, e anzi, per compensare i loro mali attribuiscono ad altre ragioni non giuste le cause dei loro mali, e rimangono stupefatti ed increduli quando gli vengono spiegate le vere ragioni delle loro ossessioni, perchè considerano quei fatti individuati dal medico come vitali, per loro irrilevanti.
Nel caso del paziente di Freud, il padre aveva fatto la corte ad una ragazza povera, per poi scegliere la moglie attuale che era più ricca, e quando il paziente si trovò nella stessa situazione (se scegliere la donna amata o una ricca suggerita dai suoi parenti, seguendo le orme del padre), si ammalò per fuggire alla scelta ritardando così anche i propri studi.
In questo caso, ciò che apparentemente è conseguenza della malattia, in realtà è la causa dell'ammalarsi (ma il paziente non fu d'accordo su questa spiegazione).
Sulla base di questi ricordi il paziente ebbe un transfert con Freud, immaginando che una ragazza incontrata sulle scale fosse la figlia di Freud, e immaginando che lui fosse ricco, e che fosse così gentile con lui solo per fargli sposare la figlia, e questo gli dava conflitto per via della donna amata.
Un giorno riferì a Freud di un sogno in cui la figlia del medico aveva dello sterco davanti agli occhi, e questo secondo il linguaggio dei segni significa che lui la sposa non per i suoi bei occhi, ma per i suoi soldi.

Il complesso paterno e l'idea dei topi
Il conflitto tra le volontà del paziente sulla donna amata e la volontà paterna ha origini antichissime nell'infanzia del paziente.
Il padre infatti si era trovato a contrastare le precoci voglie del piccolo (il quale aveva desiderato la morte del padre pur di soddisfarle), ed inoltre prima della sua morte aveva mostrato il suo parere contrario alla relazione amorosa del figlio.
In generale, in alcune persone la costituzione sessuale avviene non in contrasto alle condizioni imposte dalla società, in altre invece essa può essere in contrasto con le condizioni della società, o avere uno sviluppo alterato, e può dunque portare alla patologia.
Il paziente si domandava come mai gli venisse da masturbarsi proprio in momenti belli ed edificanti della sua vita, e Freud gli fece notare che in realtà in quegli avvenimenti c'era un avvenimento comune, un divieto a cui si veniva meno (ad esempio il musicista che suonava il corno dove era vietato).
Durante il periodo degli studi, il paziente si aspettava la visita del fantasma del padre, fantasticando e perdendo tempo, e ad un certo punto si denudava nell'attesa, in modo da creare 2 scopi inconsci alle sue azioni, rallegrare il padre studiando e contrariarlo con il suo atteggiamento sessuale.
Freud si convinse che prima dei 6 anni il paziente fosse stato picchiato dal padre per via di qualche misfatto sessuale compiuto, punizione che avrebbe fatto cessare l'onanismo, ma che avrebbe fissato per sempre il rancore nella mente del figlio, che avrebbe percepito per sempre il padre come un ostacolo per le sue pulsioni sessuali.
In effetti il paziente confermò tramite i ricordi della madre, che verso i 3-4 anni fu punito per aver morso qualcuno, il padre lo picchiò selvaggiamente e lui urlò, così il padre non lo picchiò mai più, ma in lui rimase sempre la paura delle percosse.
Secondo la psicoanalisi, man mano che l'individuo cresce, riesce a cancellare la fantasia autoerotica della sua infanzia.
Il complesso nucleare della nevrosi consiste nei primi impulsi di tenerezza ed ostilità del bambino verso i genitori ed i fratelli, dopo che è avvenuto il risveglio della curiosità del bambino, provocato di solito dalla nascita di un fratellino, e in questo complesso nucleare infantile, di solito al padre viene attribuita la figura di antagonista sessuale e di colui che intralcia l'attività autoerotica.
Il paziente iniziò ad avere nelle sue fantasie una traslazione verso Freud, e seppur rispettandolo gli indirizzava ingiurie ed aveva paura che il medico lo picchiasse.
Il paziente si ricordò che anche il padre era stato nell'esercito e che aveva perso al gioco delle carte dei soldi che doveva custodire (comportamento letteralmente tradotto in Spielratte, topo di gioco) e così dovette farseli prestare da un compagno, al quale in seguito aveva cercato di restituire la somma di denaro (non si sa se l'abbia mai restituita).
Il paziente, che disprezzava questo comportamento, si sentì tirato in causa quando il cattivo capitano gli disse di restituire dei soldi al tenente A, si senti di dover saldare il debito del padre.
Ed un altro richiamo al padre fu dato dal fatto che il paziente si trovò a dover scegliere tra la povera impiegata delle poste interessata a lui, ed una ricca figlia di un albergatore, scelta alla quale anche il padre era stato sottoposto in passato, scegliendo i soldi all'amore.
I ricordi erano stati rievocati a causa del racconto della tortura dei topi, per via del gioco di parole con la storia del debito del padre, inoltre questo supplizio risvegliava l'erotismo anale dell'infanzia del paziente, e che era stato alimentato dalla presenza di vermi intestinali.
I topi presero il significato di denaro, in quanto ci fu il gioco di parole tra Ratten (topi) e Raten (rate), ed il paziente si creò una vera e propria valuta fondata sui topi ("tanti fiorini, tanti topi"), ed il complesso degli interessi finanziari connesso all'eredità paterna fu tradotto in questo linguaggio.
L'esortazione del capitano cattivo a restituire i soldi servì a rafforzare il significato monetario dei topi per mezzo di un altro ponte verbale, Spielratte, che rinviava al mancato pagamento del padre.
Il topo per il paziente era anche la paura di malattia, come la sifilide, molto presente nella vita militare, e dato che il pene era l'organo dal quale si prendeva la malattia, il topo prese il significato di organo genitale, e dato che il pene del bambino può essere paragonato ad un verme, il racconto del capitano rafforzava l'associazione vermi nell'intestino del bambino e topi nell'ano.
Quindi il racconto dei topi aveva risvegliato nel paziente tutti gli impulsi di crudeltà, sia egoistici che sessuali, precedentemente repressi.
Un giorno il paziente visitò la tomba del padre e vide un topo uscire da li, e pensò che si fosse cibato del cadavere.
Il topo è visto dal paziente come qualcosa che morde, come qualcosa di sudicio che viene ucciso senza pietà da tutti, e si era identificato in lui, in quanto da piccolo (e sudicio) aveva morso ed era stato picchiato senza pietà dal padre.
I topi per il paziente erano dunque come i bambini, e per questo egli amava i bambini, e venne fuori che la causa principale della sua esitazione verso la donna amata, era dovuta al fatto che essa fosse sterile a causa di un operazione alle ovaie.
La storia dei topi raccontata dal capitano gli aveva fatto prendere il posto del padre come punitore, e quando questi gli diede il compito di restituire il denaro il paziente pensò che lo avrebbe fatto solo quando la sua amata (sterile) e suo padre (morto) avessero avuto figli, come una sorta di ribellione verso il cattivo che impersonificava il padre, ma questi sentimenti contro le 2 persone amate lo obbligarono ad autopunirsi, costringendolo ad eseguire l'irrealizzabile compito di restituzione assegnatogli (irrealizzabile perchè lui sapeva bene da subito che il capitano si sbagliava e non doveva restituire i soldi al tenente A).
Appena gli fù dato il compito gli venne in mente di non eseguirlo perchè sarebbe successo qualcosa di orribile (supplizio dei topi), ma subito dopo si era autoimposto il giuramento solenne irrealizzabile, come castigo per la ribellione.
La lunga astinenza dovuta alla leva aveva amplificato la libido del paziente, che aveva risvegliato in lui antiche pulsioni e conflitti contro la lotta all'autorità paterna, risvegliando i 2 conflitti base: rimanere fedele ai voleri del padre o rimanere fedele alla donna amata (obbedienza al padre = allontanamento dalla donna).
La sanzione dei topi come causa del rispetto degli ordini deriva da 2 teorie sessuali infantili, una è quella secondo cui i bambini escono dall'ano, e l'altra è che quindi i bambini potrebbero avere figli come le donne, e quindi secondo le regole dell'interpretazione onirica, uscire dall'ano può essere interpretato anche al contrario, ovvero entrare nell'ano (supplizio dei topi).
Una volta scoperta questa spiegazione, il delirio dei topi scomparve.

Considerazioni teoriche

La definizione di rappresentazione ossessiva fu data da Freud nel 1896, ed esse sono autoaccuse mascherate che ritornano dalla rimozione e si riferiscono sempre ad un atto sessuale compito nell'infanzia traendone piacere.
Questa definizione fu poi corretta dallo stesso Freud che parlò di pensiero ossessivo, e sottolineò che le informazioni ossessive possono essere costituite dai più diversi atti psichici, e possono essere definite come desideri, tentazioni, impulsi, riflessioni, comandi, dubbi e divieti.
I malati tentano di attenuare queste distinzioni, presentando come ossessioni, gli atti psichici privati dal loro indice affettivo.
Ciò che si oppone al pensiero ossessivo è un ibrido posto tra 2 pensieri: assumendo in sè alcuni presupposti dell'ossessione da combattere, esse si collocano (con i mezzi della ragione) sul piano del pensiero patologico, e tali formazioni possono essere denominate come deliri.
Distinguiamo inoltre tra lotta difensiva primaria e secondaria.
Nel caso del paziente di Freud, lo spettro cessò di tormentarlo solo quando egli diede a quel pensiero la forma di una minaccia delirante, pensando che se avesse continuato a pensare a quelle cose, sarebbe successo qualcosa al padre nell'aldilà.
In generale, i malati ignorano l'enunciazione esatta delle proprie idee ossessive.
Per conoscere la formazione delle idee ossessive si può procedere attraverso 2 vie principali: attraverso i sogni, nei quali il testo del comando appare sotto forma di discorso, e attraverso l'osservazione dell'ordine delle idee ossessive, dato che se diverse rappresentazioni ossessive si succedono l'un l'altra, seppur non identiche nell'enunciato, esse hanno di solito un unico ed identico significato.
Capita spesso di scoprire che un'idea improvvisa, un desiderio o una tentazione come quella che viene ricostruita dall'analisi, gli si era effettivamente presentata una volta, prima dell'idea ossessiva, ma non si era conservata.
La rappresentazione ossessiva ha nella sua deformazione dalla sua forma originaria, le tracce della lotta della difesa primaria, e proprio questa deformazione le consente di sopravvivere, dato che il pensiero cosciente è impossibilitato a comprenderla.
Il paziente di Freud si era inventato una parola magica contro tutte le tentazioni, e Freud scoprì che essa era costituita dall'anagramma del nome della donna amata.
In questo modo il paziente si era simbolicamente masturbato con lei, ma ovviamente egli non volle credere alla spiegazione di Freud, la quale dimostra che ciò da cui l'individuo si difende trova sempre, prima o poi, il modo di farsi strada tra i meccanismi di difesa.
La tecnica di difesa della deformazione può essere ottenuta tramite omissione o ellissi, come ad esempio nel caso in cui il paziente pensò "se sposo quella donna, accade una disgrazia a mio padre (nell'aldilà)", dove se si inseriscono gli elementi intermediari omessi, si può ricavare il pensiero originale "se mio padre fosse vivo, di fronte a questa idea di sposare quella donna, si adirerebbe come in passato, in modo che io mi arrabbierei di nuovo con lui e gli augurerei di morire, e data l'onnipotenza dei miei pensieri, questo accadrebbe davvero".
Un altro esempio di ellissi è "se ti permetti il coito, la tua nipotina morirà", che si traduce in "dato che la tua donna è sterile, il rapporto sessuale senza figli ti farà soffrire, tanto da invidiare tua sorella e volere il male di sua figlia".
Nella nevrosi ossessiva, ogni tanto i processi inconsci psichici irrompono nella coscienza nella loro forma più pura ed inalterata, e tale irruzione può avere come punto di partenza ogni stadio possibile del pensiero inconscio, inoltre, una volta comparse nel pensiero conscio, le idee ossessive possono essere riconosciute come già esistenti da tempo.
Quando si procede con l'analisi dell'origine dell'idea ossessiva, man mano che si va avanti, il paziente è costretto a spostarla sempre a tempi più lontani nel tempo e a scoprire sempre nuovi motivi che l'hanno originata.

Atteggiamento dei nevrotici ossessivi verso la realtà, la superstizione e la morte
Nonostante l'ottima cultura e l'intelligenza del paziente di Freud, questi era molto superstizioso.
Ma non lo era sempre, sembrava cosciente del fatto che essa originasse da un pensiero ossessivo, ciò nonostante ogni tanto si abbandonava completamente ad essa.
Era consapevole del fatto che ogni tanto pensava a gente che non vedeva da tanto, e magicamente la incontrava di nuovo proprio quel giorno, ma sapeva anche ammettere che ciò non accadeva sempre, anzi, erano più le volte che pensava a ciò e non succedeva nulla, che il contrario.
La sua malattia gli imponeva di appigliarsi alle coincidenze, per poter fantasticare, e quando queste non bastavano gli veniva in soccorso l'inconscio.
Nella nevrosi ossessiva, la rimozione non si effettua tramite amnesia, ma tramite il venir meno dei nessi causali conseguenti alla sottrazione d'affetto, e questi nessi rimossi appaiono come una forza ammonitrice, in modo che trasferiti nel mondo esterno questi danno testimonianza di ciò che è stato cancellato dalla coscienza.
Un altro bisogno di questi malati è il bisogno d'incertezza o di dubbio, che distoglie il malato dalla realtà e lo isola dal mondo.
I malati scappano dalle certezze, alcuni hanno avversione per gli orologi, ed il paziente di Freud ometteva di sapere particolari determinanti per il suo matrimonio, particolari utili per prendere decisioni, preferendo occuparsi di argomenti dubbi, come il sapere della discendenza del padre, la durata della vita e la vita dopo la morte.
Si nota anche in questo paziente l'onnipotenza data ai propri pensieri, sia buoni che cattivi, come residuo dell'antica megalomania infantile.
Ad esempio una volta pensò che un vecchio professore doveva morire, perchè aveva occupato una camera in un istituto (dove il paziente si recava per idroterapia) che era in una posizione strategica per conoscere un'infermiera, e il giorno dopo aver pensato "che gli venga un colpo", aveva scoperto che il vecchio era morto.
Un altro episodio riguarda una donna che gli aveva chiesto se lui le volesse bene, e lui era rimasto sul vago, e che poi quella donna si era suicidata, e quindi egli iniziò a rimproverarsi di non averle salvato la vita, acquisendo l'onnipotenza del suo amore e del suo odio.
Il paziente aveva un rapporto particolare con la morte, in quanto andava a molti funerali, e fantasticava di far morire le persone solo per poter far le condoglianze ai parenti, e la morte della sorella maggiore, avvenuta quando lui aveva solo 3 anni, era spesso motivo di sue fantasie.
Tali fantasie si estendono anche all'aldilà, con la morte del padre, e con le fantasie sui pericoli dell'altro mondo.
Questi malati hanno quindi bisogno della morte come possibilità per risolvere i conflitti insoluti, per salvarsi dal dover prendere decisioni importanti (soprattutto in amore), dove nel dubbio si sceglie per il decesso delle parti in causa.

Vita pulsionale ed origine della coazione e del dubbio
Il male del paziente di Freud si manifestò a 20 anni, quando ebbe la tentazione di sposare un'altra donna al posto di quella amata, ed evitò ogni decisione, e in questo la nevrosi gli venne in aiuto, facendo anche mutare i suoi sentimenti verso la propria amata, in un misto di tenerezza ed ostilità.
La rimozione dell'odio infantile verso il padre è invece l'evento che mandò verso la nevrosi tutti gli avvenimenti successivi della vita del paziente.
In questo quadro, i vari conflitti non erano indipendenti l'uno dall'altro, ma erano saldati a 2 a 2, dove ad esempio l'odio dell'amata va accoppiato con l'attaccamento al padre, e viceversa, dove il primo dei 2 conflitti corrisponde alla normale oscillazione tra uomo e donna come oggetti nella scelta d'amore, scelta a cui viene posto il bambino piccolo con la famosa domanda "vuoi più bene al papà o alla mamma?".
Il conflitto tra amore e odio si può generare in tenera età a causa dell'amore a cui è negata soddisfazione, e che può quindi sfociare in odio.
Odio e amore possono coesistere quando l'amore non riesce a scacciare del tutto l'odio, e questo si rifugia nell'inconscio, dove può sopravvivere ed addirittura crescere.
Si può dunque avere tenerezza cosciente e sadismo inconscio, sotto forma d'odio.
Se all'amore è collegato l'odio, ne consegue che non si riescono a prendere decisioni legate a quel sentimento, e tramite lo spostamento, questa incapacità di prendere decisioni viene piano piano estesa a tutte le altre attività dell'individuo.
Si instaura così il dubbio, che provoca incertezza sulle misure protettive adoperate dal paziente, facendole ripetere in continuazione, e alla fine riesce anche a renderle nulle.
L'incertezza degli ossessivi nelle loro preghiere è dovuta a fantasie inconsce (contenenti proprio l'impulso contrario che le preghiere vogliono combattere) che interferiscono ininterrottamente con le loro preghiere disturbandole.
Ad esempio il paziente di Freud una volta mentre stava pregando finì per aggiungere un "non" alla preghiera "che Dio la protegga", e capendo che stava per fare una maledizione si fermò e decise di smettere di pregare, ma prima di arrendersi cerco alcuni stratagemmi per eludere i cattivi pensieri (pregare velocemente, abbreviando le preghiere, ecc...) i quali però, come nella maggior parte dei casi di nevrosi, fallirono tutti.
Quando il malato si accorge dell'anello debole della sua psiche, della memoria, estende il dubbio a tutti i suoi pensieri, come nel caso della donna che aveva comprato il pettine alla propria figlia, ma dubitando dell'amore del marito, finì per dubitare di non aver posseduto il pettine da sempre, giustificandosi dicendo "se non c'è certezza nell'amore, figuriamoci nel resto".
La coazione che si verifica grazie allo spostamento, è un impulso sotto forma di comando non riconoscibile dal soggetto, un'azione che deve essere eseguita per forza, perchè crea un'enorme angoscia, e grazie alla regressione, la decisione definitiva sull'agire viene sostituita da atti preparatori, dove il pensare si sostituisce al fare.
Nella nevrosi ossessiva si giunge tramite regressione ad atti non diretti verso una persona, ma ad atti autoerotici come nell'infanzia.
La regressione dal fare al pensare viene favorita dalla prematura comparsa e rimozione della pulsione infantile del guardare e conoscere, e quando nella costituzione del malato prevale la pulsione di conoscere, il principale sintomo della nevrosi diventa il rimuginare.
Diventano ossessivi i processi di pensiero che a causa dell'inibizione si effettuano con un dispendio di energia che normalmente è destinata all'azione, ovvero quei pensieri che fanno le veci delle azioni.
Il contenuto dell'idea ossessiva può essere svincolata dal suo specifico contesto tramite la generalizzazione, un esempio è una malata che si proibiva di portare tutti i gioielli a causa di un singolo gioiello che aveva invidiato alla madre anni prima.
Si può inoltre distinguere tra deformazione verbale e deformazione di contenuto, ed un altro mezzo di difesa è quello della scelta di usare un'espressione linguistica imprecisa o ambigua, in modo che le sostituzioni dell'ossessione si baseranno sul malinteso, al posto del vero senso del testo.
Il paziente di Freud si vantava anche di essere molto olfattivo e che da piccolo riusciva a riconoscere le persone dagli odori, e questo deriverebbe dal piacere di odorare, piacere che scompare nell'infanzia (e che può esser ritrovato in alcune forme di feticismo).
Il paziente sembrava infine scisso in 3 personalità: una inconscia e due preconsce, tra le quali la sua coscienza poteva oscillare.
L'inconscio aveva gli impulsi repressi, passionali e cattivi, ed in condizioni normali il paziente era buono, intelligente, acuto, mentre in una terza organizzazione psichica diventava superstizioso e ascetico.
La personalità preconscia conteneva prevalentemente le formazioni reattive dei suoi desideri rimossi, e se il male non fosse stato curato, essa avrebbe distrutto la personalità normale.
Il paziente di Freud recuperò la salute psichica grazie alla psicoanalisi, ma morì durante la seconda guerra mondiale.