Tecniche del colloquio (4/16): Storia familiare

E' solo tramite la storia personale del paziente e della sua famiglia, che si può capire come mai questi è arrivato in consultazione.
Nel corso della vita esistono periodi particolari e significativi, come gli eventi critici (scolarizzazione, crisi puberale, servizio di leva, inserimento lavorativo, matrimonio, gravidanza, menopausa/antropausa, invecchiamento) e gli eventi stressanti (lutti, incidenti/malattie, rottura legami affettivi), e si possono avere modificazioni delle abitudini di vita (ritmo del sonno, abitudini alimentari, attività abituali).
Si possono adottare diversi criteri d'indagine: andare in ordine cronologico, seguire un ordine spontaneo, approfondire in modo sistematico le aree problematiche emerse, ed è cmq sconsigliato scegliere a priori il modo di raccogliere i dati, ma va deciso in base a come il paziente racconta la propria storia.
Gli scopi del clinico sono: individuare possibili eventi predisponenti o scatenanti del disturbo, contestualizzare i dati osservati in un'ottica storico evolutiva formulando un'ipotesi sull'origine del funzionamento attuale del paziente, trarre da esperienze passate del paziente dati utili per il trattamento.
Il modo in cui si fanno domande e risposte è quello a struttura ad albero, dove si fanno domande a seconda delle risposte del paziente, e si possono non fare domande precedentemente pensate, se le circostanze lo richiedono.

La storia familiare è un elemento fondamentale nella valutazione dei disturbi perchè:

chiarisce il contesto del disturbo ed il suo sviluppo.
permette di predire come alcune dinamiche si ripresenteranno perchè i genitori tendono a ricreare l'esperienza della propria famiglia originaria e perchè essi si contrappongono al comportamento dei propri genitori.
permette di rilevare alcuni dati che potrebbero riguardare l'origine del disturbo.

Gli obiettivi sono:

avere un quadro biografico sintetico di genitori, sorelle, fratelli ed altre persone significative.
avere informazioni sui rapporti tra il paziente ed i suoi familiari.
sapere se ci sono disturbi psichici in famiglia.
rilevare la qualità del clima emotivo in cui il paziente è cresciuto.

Si tiene poi conto di fattori storici predisponenti, fattori di protezione, fattori di rischio, fattori di mantenimento e della capacità di recupero del bambino.

Composizione della famiglia d'origine

La storia della famiglia nucleare inizia da quando marito e moglie si sono incontrati per la prima volta.
I dati raccolti possono essere raggruppati in 3 categorie: la prima riguarda le informazioni che riguardano i genitori, la seconda quelle dei fratelli, la terza riguarda le condizioni sociali.
I dati contenuti in queste caratteristiche possono essere dati oggettivi o dati inferenziali.
Le informazioni raccolte forniscono indicazioni sulla natura dei modelli di funzionamento emotivo in una famiglia nucleare, forniscono il livello d'allarme (passato/presente), forniscono i fattori di rischio e di protezione (passato/presente).
Una volta raccolti questi dati il clinico può generare ipotesi sul clima affettivo-emotivo in cui il paziente ha vissuto, un compito difficile non esente da errori.

Dati sui genitori
E' importante rilevare dati come: l'età del genitore in relazione all'età del paziente, l'anno e la causa del decesso, la storia coniugale, le storie scolastiche dei genitori, la storia lavorativa, lo stato di salute mentale e fisica.
Questi dati sono importanti perchè molte patologie sono intergenerazionali, perchè i fattori rischio/protezione sono gli stessi attraverso le generazioni.

Dati sui fratelli
Bisogna sapere l'età, il sesso, la posizione occupata dal paziente in ordine di nascita, se ci sono fratelli disabili, il tipo di relazione (competitiva, conflittuale, ecc...), se si è perso qualche fratello (quando).

Famiglie adottive e famiglie con un solo genitore

Sono considerate situazioni particolari perchè possono incidere sullo sviluppo del paziente.

Adozioni
L'adozione implica un processo di perdita a 3 livelli: i genitori naturali perdono il bambino, il bambino perde i suoi genitori naturali, i genitori adottivi perdono il sogno di avere un proprio bambino biologico (la scoperta di non poter avere un figlio è un evento traumatico e di conflitto all'interno della coppia).
Nelle famiglie adottive il rapporto affettivo si instaura più lentamente e ci possono essere problemi d'attaccamento.
Le aree di rischio per i pazienti adottati sono: confusione d'identità, il matrimonio e l'assunzione del ruolo di genitore.

Altri modi per diventare genitori
Esiste la fecondazione assistita, l'inseminazione di un donatore, l'utero in affitto, la fertilizzazione in vitro, tutti metodi che prima o poi devono essere svelati al bambino, ma solo quando è abbastanza grande per capirli.

Famiglie con un solo genitore
Rientrano in questa categoria: le famiglie composte da un solo genitore a causa di un decesso, di un divorzio, di una scelta omosessuale, di una decisione di allevare da solo il figlio.
Il bambino con un genitore si sente diverso, bisogna quindi indagare quando è avvenuto ciò e come, infatti le modalità d'indagine variano se l'evento è più o meno recente.
Si chiede quindi l'età in cui si è perso un genitore (a seconda dell'età il bambino si trova ad avere difficoltà emotive, comportamentali ed adattive molto diverse), quali sono state le conseguenze sull'identità del bambino (i figli maschi adottati da donne han più problemi sociali e disturbi di condotta), quanto tempo fa è avvenuta la perdita, se il bambino si è spaventato per l'evento (maggiori problemi scolastici per figli di divorziati o defunti), se il genitore sopravvissuto presenta problemi d'adattamento, quali sono le relazioni con i fratelli, se il menage familiare è cambiato (il genitore da solo lavora di più e il piccolo è più tempo solo).
Bisogna inoltre tener conto delle difficoltà economiche, che possono comportare la scelta di un'abitazione in un quartiere con alta devianza sociale, inoltre i bambini con un solo genitore han più possibilità di sviluppare problemi di condotta e di avere ritardi evolutivi maggiori.
I motivi per cui si ha un solo genitori hanno conseguenze diverse per i figli:

morte di un genitore: provoca sofferenza emotiva e problemi comportamentali ed è una minaccia per il gruppo di supporto primario del bambino.
Si possono rilevare sentimenti di ansia, colpa, risentimento, rabbia, e si possono avere problemi d'adattamento, situazioni patologiche da stress, maggiori difficoltà scolastiche.
I fattori a rischio sono: perdita del genitore prima dei 4 anni, disturbi psichici genitore superstite, preesistenti problemi comportamentali del bambino, scarso adattamento alla famiglia.
I fattori protettivi sono: età superiore a 4 anni (capacità cognitiva migliore di comprendere il lutto), maggiori capacità di reazione del sistema familiare.
I bambini che hanno perso un genitore sembrano essere meno a rischio dei figli dei divorziati, e cmq tra i disturbi più frequenti troviamo: ansia, isteria, fobie, disturbi ossessivo-compulsivi, depressione, depersonalizzazione, ipocondria, disturbi emotivi caratteristici dell'infanzia e dell'adolescenza.
Inoltre l'entità dei problemi dei bambini orfani è correlata ai problemi del genitore rimasto.
Divorzio: i figli di genitori divorziati hanno maggiori probabilità di avere minor reddito, dover ricorrere a strutture assistenziali, avere un bambino al di fuori del matrimonio, divorziare, costruire a loro volta una famiglia con un solo genitore.
Il divorzio (come i conflitti tra genitori e la separazione) è una minaccia per il gruppo di supporto primario del bambino.
I fattori a rischio sono: un rapporto emotivo più stretto con un genitore non affidatario, senso di colpa nel ritenersi la causa del divorzio, mancanza di preavviso nel divorzio, estrema ostilità nel divorzio, persistenti liti e conflitti, disturbo psichico dei genitori.
Si sviluppano disturbi di condotta (soprattutto nei maschi), se il bambino viene preso dentro alle liti dei genitori.
Genitore omosessuale: non sembra che i figli allevati da un omosessuale presentino maggiori problemi di coetanei ugualmente cresciuti da un solo genitore, ma bisogna anche considerare i possibili disagi dovuti al pregiudizio esterno.
Genitore che alleva figlio da solo: le aspettative verso il figlio possono essere superiori al normale, tuttavia queste richieste possono essere un vantaggio per la formazione della competenza del figlio, e cmq ci sarà una situazione migliore rispetto ai genitori separati (non c'è il conflitto).

Presenza di disturbi psichici/fisici nei membri della famiglia

Alcune malattie psichiatriche hanno una componente biologica che può avere basi familiari, inoltre, la presenza di familiari con disturbi, determina un clima particolare.
I fattori di rischio sono:

risposta negativa da parte della famiglia (isolamento, rabbia, ecc...)
disfunzione familiare
il carattere difficile del bambino

I fattori di protezione sono:

risposta d'appoggio da parte della famiglia
capacità di fornire consigli ed informazioni
interventi specifici di sostegno al bambino

Bisogna quindi indagare sulla sintomatologia, sulle diagnosi ricevute, sulle reazioni del paziente e della famiglia alla malattia, sulle modificazioni prodotte dalla malattia (lo stesso paziente, in quanto malato, modifica il clima familiare).

Dati sul contesto sociale di appartenenza

Si indaga su: condizioni di vita, collocazione geografica, stato socio-economico.
Si fanno inferenze sui fattori ostacolanti e facilitanti, come il reddito basso (rischio disturbi condotta, problemi educativi, stress quotidiano, disagio emotivo).
I fattori di rischio sono:

esposizione alla violenza
abuso di sostanze
possibilità minime di accedere ai servizi sociali

L'unico fattore di protezione è l'appoggio del genitore, mentre è un fattore a rischio la discriminazione sociale della famiglia, che riduce le possibilità di interazione sociale del piccolo.

Relazioni familiari e clima emotivo

Bisogna rilevare il quadro complessivo del clima emotivo e della qualità delle relazioni familiari, attuali e pregresse, dove ad esempio un clima preoccupato crea ansia e può disturbare lo sviluppo.
Bisogna curare sia il comportamento della madre, sia la reazione del piccolo, perchè bambini e genitori si influenzano a vicenda, e di solito, i problemi insorgono quando l'ambiente familiare non riesce a rispondere ai bisogni del bambino.
Gli esiti della mancata risposta dipendono dall'interazione di numerosi fattori:

il numero di stressor nell'ambiente
il numero di stressor in famiglia
la vulnerabilità
il timing
la resistenza
i fattori di protezione

Sameroff e Chandler hanno introdotto il concetto di continuum della casualty del prendersi cura, dove c'è un ambiente familiare adattivo che riesce a rispondere alle richieste anche di un bambino disturbato, ed un ambiente che non riesce a rispondere manco alle richieste di un bambino sano, ed al centro c'è un ambiente sufficientemente buono.
Il clima familiare può essere disturbato da problemi di comunicazione tra genitori o dalla presenza di fratelli (litigi continui).
La qualità delle relazioni familiari può essere compresa meglio prendendo informazioni sulle caratteristiche di personalità dei genitori, che possono essere oggettive o soggettivamente percepite dal paziente.
Bisogna inoltre capire come l'opinione del genitore condiziona il paziente, bisogna individuare eventuali eventi critici nella storia familiare (lutti, malattie, eventi traumatici, situazioni che possono aver allarmato i genitori).

Rapporti della famiglia con l'esterno
Si esamina il grado d'apertura della famiglia e la capacità relazionale dei genitori con l'esterno, che se troppo chiusa può portare il figlio ad essere diffidente e timoroso verso l'esterno.

Scale di valutazione
La VGFR è una scala di valutazione globale del funzionamento relazionale presente nel DSM-IV, che può essere usata per indicare il giudizio globale sul funzionamento di una famiglia o di un'altra entità relazionale.
Questa scala permette di quantificare (usando codici da 0 a 100) il livello di risposta della famiglia rispetto alle aree:

soluzione dei problemi
organizzazione
atmosfera emozionale

Strumenti per facilitare la raccolta della storia

Esistono alcuni strumenti che aiutano nella raccolta dati della storia.

Linea temporale
In questo metodo, gli eventi significativi della storia familiare sono segnati su una retta in ordine cronologico da sinistra a destra.

Genogramma o mappatura del sistema familiare
E' una descrizione grafica dei rapporti biologici e legali dei differenti membri di una famiglia, da una generazione alla successiva.
Quando si rappresenta l'identità di genere, ogni elemento della famiglia è rappresentato da un quadrato se è maschio e da un cerchio se è femmina.
Le linee che indicano le identità sono tracciate doppie, se una persona è morta si traccia una X dentro al suo simbolo d'identità, le date di nascita e di morte sono indicate a sinistra e a destra della figura.
Se 2 persone sono separate/divorziate, la linea che le unisce sarà sbarrata (/ separazione, // divorzio), la lettera m seguita dalla data indica quando le persone si sono sposate, la s indica la separazione e la d il divorzio.
I successivi matrimoni vengono indicati con una seconda linea, tracciata sopra quella principale, se 2 persone convivono la linea sarà tratteggiata, mentre nei bambini indica che sono adottati.
Si usa inoltre una linea tratteggiata per indicare i membri della famiglia che vivono nella stessa casa.

Registrazione delle informazioni sulla famiglia
Una volta disegnata la struttura familiare, si possono continuare ad aggiungere informazioni a riguardo, come le informazioni demografiche (età, date di nascita e morte, residenza, occupazione, livello di istruzione), informazioni sulla modalità di funzionamento dei singoli membri della famiglia (funzionamento emotivo, comportamentale, sanitario), eventi familiari critici.

Relazioni all'interno della famiglia
E' un livello di costruzione più inferenziale, che dovrebbe esser fatto raccogliendo informazioni da più membri della famiglia.
Le linee usate per rappresentare questi legami variano a seconda del tipo di relazione (strette e fuse, fuse e conflittuali, scarse e conflittuali, strette, distanti, di estraneità o troncate).
Nel caso di adulti separati con prole è importante sapere:

i motivi della separazione
il modo in cui è avvenuta
gli accordi economici
gli accordi rispetto ai figli

Inoltre, se in famiglia ci sono altre figure che non appartengono al nucleo, van cmq incluse nella storia familiare.

L'interpretazione del genoma
Il genogramma può essere interpretato in relazione a:

la struttura della famiglia: si analizza la famiglia nucleare intatta, la famiglia con un solo genitore, la famiglia trigenerazionale (vivono assieme ai nonni), la famiglia estesa (estranei), la posizione dei fratelli (ordine di nascita, sesso, differenza età), la configurazione della famiglia insolita (es. seconde nozze).
adattamento al ciclo di vita: si segue l'andamento della famiglia attraverso una serie di transizioni o punti nodali nel suo sviluppo, dove la famiglia si riorganizza per per affrontare ogni nuova fase.
schemi ripetitivi attraverso generazioni: come gli schemi di funzionamento (adattivo e disadattivo, dove gli schemi tendono a ripetersi di generazione in generazione), gli schemi di relazione (chiusura, distanza, conflitto), la ripetizione di schemi strutturali.
eventi di vita e funzionamento familiare: capire come gli eventi di vita e i cambiamenti nel funzionamento familiare sono interconnessi, tramite lo studio della coincidenza di eventi di vita, l'impatto dei cambiamenti di vita, le reazioni agli anniversari (es. depressione ad un anniversario di un brutto evento), gli eventi sociali, politici ed economici.
schemi relazionali e triangoli: il triangolo genitori figli, madre/figlio/nuora, famiglie con divorzi e seconde nozze, famiglie con bambini adottati, triangoli multigenerazionali.
equilibrio e diseguilibrio della famiglia: in particolare si studiano quelli della struttura familiare, dei ruoli, del livello e dello stile di funzionamento.