Tecniche del colloquio (15/16): La restituzione della psicodiagnosi

Nella restituzione si può trasformare quanto del paziente si è riusciti a comprendere, da una semplice esperienza conoscitiva in una formulazione che deve essere il più possibile aderente ai suoi vissuti e alle sue possibilità di comprensione, e soprattutto bisognerà tener conto dell'effetto che questa restituzione produrrà su di lui, o di quello che si vuole produrre.
La restituzione in quanto esito di un processo diagnostico corrisponde a una serie di operazioni, anche molto diverse tra loro.
E' necessario scegliere cosa dire al paziente e come dirlo, e gli elementi che strutturano l'alleanza e rendono possibile ed efficace un processo diagnostico e una restituzione sono:

una vera alleanza diagnostica da parte del clinico
la capacità di considerare la paura che il paziente può suscitare negli altri, così come l'effetto che il clinico può fare sul paziente
la rinuncia al tentativo di sedurre o di far ragionare il paziente
la scelta di un livello comprensibile di restituzione per il paziente
la rinuncia ad avvalersi di categorie diagnostiche solo nosografiche
la strutturazione del processo diagnostico con la finalità di cercare indizi utili per il paziente (comprese le interviste ai genitori, se necessarie)
la processualità della restituzione, che deve seguire un andamento proprio e contraddistinto da tappe precise e determinato dalle capacità di comprensione e utilizzo del paziente
la situazione emotiva creata varia a seconda delle specifiche esigenze del paziente

Se ad esempio ci si trova davanti ad un paziente che ha un delirio di persecuzione, il come e se dire al paziente che delira, è una scelta che richiede molta attenzione.
Nella restituzione, la prima trasformazione che la diagnosi subisce è quella che deriva dalla diagnosi del paziente.
La restituzione, se non fatta correttamente, può essere inutile o addirittura dannosa, come quando si comunicano dati che il paziente non può comprendere o con una modalità di comunicazione non idonea per quel tipo di paziente.
Il paziente può usare la restituzione della diagnosi in tempi e modi diversi, in funzione dei seguenti fattori:

le caratteristiche della sua personalità
la sua storia di persona e paziente
i motivi della consultazione
le situazioni interpersonali più significative
l'importanza e la prevalenza di relazioni familiari
le influenze reciproche di queste con il paziente
il modo in cui vive la situazione diagnostica

Quindi è proprio la situazione clinica del paziente che organizza il lavoro della restituzione.

La restituzione del paziente

Può capitare che il paziente arrivi prima del clinico a formularsi una restituzione.
La restituzione più semplice è quella in cui il paziente usa lo spazio riservatogli nella situazione diagnostica, e ciò avviene solitamente in 2 casi:

pazienti che hanno un'ottima dotazione intellettiva
pazienti gravi che capiscono chiaramente cosa gli sta accadendo

Prima di dare la restituzione al paziente quindi, è meglio lasciargli un po' di spazio per esprimere i suoi dubbi e le sue ipotesi, cercando di capire l'effetto emotivo che la consultazione ha avuto su di lui, ascoltando quello che il paziente ha da restituire.

Tipi di restituzione

Se si percepisce di star impartendo una lezione, può essere che ci sia un disturbo con il contatto con il paziente, e in linea di massima, tutte le vicissitudini del processo diagnostico vanno considerate come una preziosa fonte di informazioni.
A volte far capire al paziente cosa ha è importante per farlo sentire meno solo, per dargli la speranza di guarire, altre volte invece va adottato un clima più severo, per evitare che venga preso sottogamba il problema ("tanto ce l'hanno tutti").
Le tipologie di restituzione sono le seguenti:

Struttura: le restituzioni di tipo ricostruttivo sono più globali perchè tendono a fornire al paziente una lettura integrata delle vicende affettive e relazionali della sua vita e i relativi nessi, le restituzioni mirate, parziali sono centrate su un aspetto specifico che si ritiene opportuno mettere in evidenza, le restituzioni focali derivano dall'individuazione di un elemento significativo e determinante della vita del paziente
Forma
Modalità
Scopi e processualità: ci si può limitare ad una semplice indicazione o controindicazione di trattamento, ci si può fermare alla restituzione senza fornire alcuna indicazione, si può fare una restituzione-intervento che consenta di lavorare subito sul paziente, si può fare una restituzione lunga nel tempo per ottenere modificazioni spontanee

L'alleanza nella restituzione

L'alleanza diagnostica è molto importante proprio nel momento della restituzione, in quanto la restituzione è il momento in cui l'alleanza del paziente viene messa a dura prova.
Spesso infatti accade che proprio durante la restituzioni riemergano la sfiducia, la diffidenza, da parte di quei pazienti che hanno manifestato tali caratteristiche durante il primo colloquio.
Una tecnica particolare di restituzione è quella che coinvolge terze persone, soprattutto quelle persone particolarmente significative per il paziente, ed in tali casi la restituzione è però resa più difficoltosa a causa del segreto professionale.
Il segreto professionale può essere importante quando c'è l'incapacità del paziente di tutelare il proprio segreto, o quando c'è una richiesta di segreto come complicità manipolatoria rispetto all'ambiente.
La restituzione ai familiari può anche ridurre la loro nocività sul paziente, nei casi in cui sia proprio il loro comportamento l'origine del male.

La restituzione può essere rivolta esclusivamente ad evidenziare il significato funzionale della sintomatologia, quando ci si trova davanti a pazienti che soffrono molto e vogliono spiegazioni specifiche immediate.
Esistono anche casi in cui la restituzione serve per chiarire al paziente che si sta rivolgendo al tecnico sbagliato.
La restituzione può essere identificatoria (il diagnosta compie uno sforzo attivo per comunicare, mettendosi nei panni del paziente) o disidentificatoria (il diagnosta assume una certa distanza dal paziente).
Alcune volte la restituzione deve servire ad allontanare i pazienti che vogliono fare troppo gli psicologi, dalle loro errate convinzioni, ed in altri casi la restituzione può non essere conclusiva, può essere necessario proseguire con la diagnosi.
Alcuni assunti fondamentali sulla restituzione sono:

è importante fare una diagnosi precisa per ogni paziente, senza farsi mai intimorire dai vari casi
i pregiudizi possono impedire una corretta restituzione
l'alleanza diagnostica è in alcuni casi irrinunciabile
la restituzione può dare al paziente una visione intera di sè
la restituzione può far ridurre il vissuto di impotenza o di condanna
la restituzione può far cessare la condotta abnorme e suicida

E' importante sottolineare che, una vera alleanza diagnostica spesso si può consolidare o ottenere solo con la restituzione.
In molti casi quindi, la restituzione costituisce la premessa di una possibile alleanza terapeutica basata su una già avvenuta alleanza diagnostica.